冠心病合并高血压患者CYP2C19基因多态性与氯吡格雷抵抗的研究

沈伟，赵韧，宋兵，曹中，王邦宁

(安徽医科大学第一附属医院心内科，合肥 230022)

根据2015年中国心血管病学报告，我国心血管病患者目前已达2.9亿，全国每年死于心血管疾病特别是冠心病者已占城乡居民首位[1]。冠心病主要发病机制为冠脉血管内皮损伤、斑块形成，继而出现斑块溃疡、破裂、脱落，血小板粘附聚集，继发血栓形成，氯吡格雷联合阿司匹林通过不同的抗血小板机制，已经证实对冠心病预防及治疗方面有着确切的作用[2]。但部分患者规律口服氯吡格雷仍出现冠脉狭窄加重、冠脉支架内再狭窄、支架内血栓等不良心血管事件，提示氯吡格雷抗血小板效应存在个体差异。氯吡格雷用于部分患者时存在抗血小板效应减低或无抗血小板效应现象，称为氯吡格雷抵抗[3]。随着临床研究的不断深入，人们发现氯吡格雷抵抗与CYP2C19基因多态性相关[4]。此外，60%～70%的冠心病患者合并高血压，有研究[5]提示，原发性高血压与CYP2C19基因多态性相关。CYP2C19基因多态性分别与原发性高血压及氯吡格雷抵抗相关，预示冠心病合并高血压患者，其氯吡格雷抵抗发生率与不合并高血压的相比可能存在差异。本研究旨在探讨冠心病合并高血压患者CYP2C19基因分布及氯吡格雷抵抗情况。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2016年12月至2017年5月本院心内科收治的104名冠心病患者。合并高血压者56例，男27例，女29例，平均年龄(65.0±9.5)岁；不合并高血压48例，男25例，女23例，平均年龄(63.7±10.3)岁。两组对象在年龄、性别、吸烟、饮酒、糖尿病、影响血小板聚集功能药物的基线治疗上差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入标准 通过冠脉造影确诊冠心病，即造影提示冠脉狭窄≥50%，包括慢性冠心病(即稳定性心绞痛)以及急性冠脉综合征(即不稳定心绞痛、ST段抬高心肌梗死、非ST段抬高心肌梗死)。高血压诊断依据2014年中国高血压防治指南标准入选，即经非同日(一般间隔2周)3次测量，血压收缩压≥140 mm Hg和(或)舒张压≥90 mm Hg。

1.3 排除标准 继发性高血压、既往曾口服氯吡格雷，严重肝肾功能不全(转氨酶超过2倍以上，肌酐值大于177 μmol/L)、近期有出血史、严重心力衰竭、造血系统疾病、恶性肿瘤以及其他消耗性全身疾病(如甲状腺功能亢进等)。

1.4 方法 根据是否合并高血压进行分组；常规口服氯吡格雷(深圳信立泰药业生产)75 mg及阿司匹林100 mg联合，同时均口服单硝酸异山梨酯、阿托伐他汀等药物；入院次日和服药后5 d分别采集静脉血5 mL于二磷酸腺苷(ADP)专用抗凝管，测定血小板抑制率。同时次日清晨抽取静脉血2 mL于EDTA抗凝管中(即血常规管)，采用基因芯片技术检测CYP2C19基因多态性；送检3 mL静脉血于黄色促凝管中，送检肝肾功能、电解质、全套血脂等指标。

1.5 观察指标 详细记录患者基本信息(姓名、性别、年龄等)，有无基础疾病以及既往服药情况(特别是影响血小板聚集功能的药物)；入院后主要观察患者血常规、全套血脂[三酰甘油(TG)、胆固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、高密度脂蛋白(LDL)等]、肝肾功能等；观察冠心病患者合并高血压组以及不合并高血压组CYP2C19基因多态性的分布特征以及突变型基因患者所占比例；分析高血压、年龄、性别、CYP2C19基因型等多个因变量与氯吡格雷抵抗(CR)的关系。

2 结果

2.1 基线资料比较 血常规、清蛋白、总胆红素、TC、TG、HDL、LDL等相关检查差异无统计学意义(P>0.05)。合并高血压组肌酐水平[(62.96±18.67)μmol/L]与不合并高血压组[(71.21±21.30)μmol/L]差异有统计学意义(t=-1.615，P=0.045)，提示肌酐可能会影响CYP2C19基因分布的结局指标。通过协方差分析方法，结果提示是否合并高血压与肌酐无交互作用(P=0.837)，说明对有无高血压进行分组，肌酐对CYP2C19基因多态性分布无影响。

2.2 CYP2C19基因多态性分布情况 根据CYP2C19基因多态性将其分为快代谢基因型CYP2C19*1/*1(636GG，681GG),中代谢基因型CYP2C19*1/*2(636GG，681GA)、CYP2C19*1/*3(636GA，681GG)，慢代谢基因型CYP2C19*2/*2(636GG，681AA)、CYP2C19*3/*3(636AA,681GG)、CYP2C19*2/*3(636GA，681GA)。56例冠心病合并高血压患者中出现快代谢型14例(25.0%)，中代谢型32例(57.1%)，慢代谢型10例(17.9%)；无高血压的冠心病患者48例，快代谢型18例(37.5%)，中等代谢型18例(37.5%)，慢代谢型12例(25.0%)。高血压合并冠心病患者与不合并的患者相比，氯吡格雷代谢CYP2C19不同基因型在各组中分布，差异无统计学意义(P=0.135)。

2.3 两组患者氯吡格雷抵抗发生率 合并高血压冠心病患者56例，其中发生氯吡格雷抵抗35例，占62.5%。而不合并高血压患者48例，其中发生氯吡格雷抵抗24例，占50%。两组相比氯吡格雷抵抗发生率差异无统计学意义(P=0.236)。

2.4 三组不同代谢型基因CR发生率 CR定义为用药前后血小板聚集率差值≤10%。根据 CYP2C19基因多态性分组，结果发现慢代谢型组(16例，72.7%)及中代谢型组(34例，68.0%)均较快代谢型组(9例，28.1%)CR的发生率均增高，且慢代谢组发生CR发生率显著增高，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.5 冠心病合并高血压患者CR logistic 回归分析

104例冠心病患者行logistic回归分析，提示高血压并非CR的独立预测因子(P=0.201)(见表1)，后采用logistic多元回归分析年龄、性别、吸烟、饮酒、糖尿病、CYP2C19基因型、相关生化指标等多个因变量与冠心病合并高血压患者发生CR之间的关系，提示CYP2C19基因型为CR的独立预测因子(P=0.007)。见表2。

表1 冠心病患者发生氯吡格雷抵抗的多因素分析

表2 冠心病合并高血压患者发生氯吡格雷抵抗的多因素分析

3 讨论

氯吡格雷是一个噻吩并吡啶前体药物，在经过肠道吸收后，约有85%氯吡格雷经酯酶CES1水解成无活性的羧酸衍生物，仅15%经过肝药酶CYP450的两步氧化作用转化成活性硫醇代谢物，其中第一步氧化反应涉及的酶包括CYP1A2、CYP2B6 和 CYP2C19，第二步包括CYP2B6、CYP2C9、CYP2C19、CYP3A4 和CYP3A5[6-8]。这些活性代谢产物可选择性不可逆的抑制ADP受体，继而发挥抗血小板聚集作用。在活化过程中，CYP2C19基因占主要地位[9]。CYP2C19基因在人群中存在多种不连续等位基因，称为CYP2C19 基因多态性。CYP2C19基因的野生型是CYP2C19*1/*1，其编码的酶具有完全活性;发生变异最高，同时也是主要突变的位点是CYP2C19*2[10]，其编码的酶完全丧失代谢活性，携带者活性减弱；等位基因CYP2C19*3也是常见的变异，酶丧失代谢活性。此外，Jeong等[11]研究发现在亚洲人群中，CYP2C19*2 出现频率较CYP2C19*3高。根据其突变位点个数，可分为快代谢型(CYP2C19*1/*1)、中代谢基因型(CYP2C19*1/*2、CYP2C19*1/*3)、慢代谢基因型(CYP2C19*2/*2、CYP2C19*3/*3、CYP2C19*2/*3)。

本研究通过对冠心病患者基因分析研究，在排除了年龄、吸烟及影响血小板聚集功能药物等主要外在因素的影响后，氯吡格雷抵抗和CYP2C19的基因多态性有明显的相关性，且携带慢代谢基因患者存在更高的CR发生率。多因素Logisitc回归分析显示，CYP2C19基因多态性是CR发生的独立预测因子，提示携带突变基因的冠心病患者氯吡格雷治疗的效果可能会有所降低。高血压患者患冠心病较血压正常者高3～4倍[12]。原发性高血压作为机制尚不明确的疾病，60%患者有高血压家族史。高血压的遗传可能存在基因显性遗传及多基因关联遗传的两种方式[12]。相关研究提示约30%原发性高血压与基因多态性相关[13]，其中包括CYPP11B2[14]、CYP 4A11[15]、CYP 2C19[5]等基因。

本研究通过对合并高血压冠心病患者及不合并高血压的冠心病患者CYP2C19基因型比较，结果提示三种基因型在各组中分布，差异无统计学意义(P>0.05)，提示高血压合并冠心病患者与不合并高血压的冠心病患者相比，其发生CR风险性相当，对于抗血小板治疗方案的制定，可无需针对性调整。

综上所述，冠心病合并高血压患者CYP2C19基因多态性分布及CR发生率与冠心病不合并高血压相比差异无统计学意义，冠心病合并高血压患者可能无需进行针对性抗血小板药物调整。CR和CYP2C19的基因多态性有明显的相关性，临床医师可通过检测CYP2C19基因型筛选出发生氯吡格雷抵抗的高危人群，制定更为合理的抗血小板方案。

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