慢性心力衰竭患者延续性护理方案探索

高丽珍，曾 嵘，张 敏，毕冬梅，张明雄

（1.云南省第一人民医院，昆明 650031；2.昆明医科大学第二附属医院，昆明 650101）

心力衰竭（Heart Failure）是我国最常见的慢性心血管疾病，近几年中国心血管病报告指出，心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，每5例死亡者中就有2例死于心血管病〔1-3〕。而慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是各种心脏病的严重和终末阶段，是引起死亡的主要原因之一。目前我国约有500万心力衰竭的病人，患者反复发病、反复住院，医疗开支不堪重负。这不仅造成患者和家庭的痛苦，也给国家带来巨大的经济负担和劳动力损失。如何对CHF患者进行有效管理，提高患者的生活质量、减少疾病的复发率和再次住院率、降低病死率，已成为目前迫切需要解决的难题。

1 延续性护理方案的制定

1.1 全员培训对全科护士进行培训，其目的是让护理人员掌握慢性心力衰竭患者的临床表现、危险因素、护理干预方案、干预内容及干预有效时间。统一标准，进行系统护理管理。

1.2 成立心力衰竭延续性护理小组通过全员培训后，根据护士的能力和工作经验，成立心力衰竭延续性护理小组，由工作经验丰富、组织能力较强的护士担任组长，小组成员分散在各个病区，包括责任护士、夜班护士，这样方便收集患者的资料，也方便进行全程的管理。对患者的延续性护理，不可能由一个护士独立完成，需要团队共同来完成，因此，要求团队中的每一个成员都行动起来。

1.3 制定心力衰竭延续性护理路径路径是指通向某个目标的道路。目前，每个病种都有临床路径，是针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。在护理过程中，根据心力衰竭的临床路径、国内外相关指南制定心力衰竭延续性护理路径，路径的内容包括患者住院期间的护理内容，患者出院后随访时间的安排，随访内容等，这样方便对患者进行延续性护理。

2 延续性护理方案的实施

2.1 根据延续性护理路径，确定随访时间表护士建立CHF患者档案（Ⅰ类，B级），安排并制定随访时间表，定时通知患者随访。患者出院3 d进行电话随访，出院后7～14 d内进行一次随访较为合理〔4〕，出院1个月时，有条件的患者到医院随访一次，不能到医院的患者可以进行电话随访。以后，每半年随访一次，观察各项指标的变化。随访的内容包括服药依从性、患者生活质量（用SF36量表）、CHF合并症和诱因控制情况、超声心电图［左室舒张末内径和LVEF（左室射血分数）］、利钠肽、6 min步行距离，再次住院情况和预后（死亡）等内容。

2.2 根据患者病情，制定运动方案运动康复是CHF患者有效的二级预防措施〔5〕，根据患者6 min步行实验和左心室射血分数（EF），制定个性化的运动方案。运动处方内容包括运动种类、运动强度、运动时间和频率，运动强度是制定运动处方的重要内容，直接关系到运动的安全性和效果。采用HF-ACTION研究连续有氧运动方案〔6〕。见表1。

表1 HF-ACTION研究有氧运动方案

运动处方可分为3个阶段实施：第一阶段：在心电图、血压等监护下进行；第二阶段：运动前的指导，内容包括运动康复知识培训、营养指导、疾病知识的培训；第三阶段：家庭运动计划，本阶段在家中实施，因此要实时跟踪随访患者运动情况。评定患者运动功能最简单的方法是6 min步行距离，6 min步行距离小于150 m为重度心衰，150～450 m为中度心衰，大于450 m为轻度心衰。为方便测试，病区内设置长度为30 m且相对封闭的区域。有经济能力的患者在心脏康复中心进行运动康复。

2.3 延续性护理干预方式延续性护理过程中，为适应不同的人群，干预的方式往往是多样化的。

2.3.1 个性化的健康教育 心力衰竭可分为4个阶段：A阶段（前心衰阶段）：患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征；B阶段（前临床心衰阶段）：患者无心衰的症状和（或）体征，但心脏结构已发生改变；C阶段（临床心衰阶段）：患者已有基础的结构性心脏病，有心衰的症状和（或）体征；D阶段（难治性终末期心衰阶段）：患者有进行性结构性心脏病，虽然积极的内科治疗，休息时仍有症状。对处于不同心衰阶段的患者，责任护士一般都采取个性化的护理干预措施。对于A阶段、B阶段的患者，在积极治疗原发病的同时，消除不健康的生活方式是护理干预的主要内容重点，对于C阶段、D阶段的患者，主要指导患者生活方式、积极避免诱发心衰的因素是关键。

2.3.2 开展健康教育大课堂 心血管病的患者呈逐年上升的趋势，而心血管疾病是可防、可控的疾病。做好心血管疾病的一、二级预防，可以降低心血管疾病的发病率和病死率〔7〕。根据科室特点，设置健康教育专管员，每周固定时间针对科室患者开展健康教育大课堂，每月进社区开展健康教育大课堂，内容包括心血管常见病多发病的危险因素，不良嗜好对疾病的影响，心血管病的预防和注意事项等。通过教育，提高患者及家属的防护意识，鼓励患者积极地参与到防病、治病的过程中来。

2.3.3 开设健康教育门诊 根据需要成立心脏康复健康教育门诊，建立随访患者档案，对心力衰竭患者进行危险因素评估，根据康复五大处方制定指导及康复方案，进行健康知识的传播、健康行为的干预。

2.3.4 电话随访 三级医院承担着全省危、重症患者的诊疗，许多患者是来自邻省或地州县，到医院随访存在一定困难，对于这类患者，电话随访效果比较好。电话随访护士要有较强的语言沟通技巧、语言表达能力，掌握过硬的专业知识〔8〕，要求由高年资护士来完成，确保随访质量。

2.3.5 利用微信平台 科室申请自己的微信平台，患者入院时，患者或家属用手机扫二维码，加入到心血管病微信平台中，根据疾病情况，建立各种疾病圈，如CHF有“慢心病友圈”。通过平台，健康专管员宣传CHF相关知识，同时，病友在圈中可以相互交流，医生和护士可以在平台上指导和干预患者，同时告知患者随访的时间。

2.4 健康教育内容

2.4.1 家属健康教育 家属在疾病康复过程中，起着举足轻重的作用，但是我们往往忽略了家属的重要性。患者出院时，对家属进行心衰相关教育，能促进患者顺利过渡到家庭护理中来〔9〕。家属健康教育内容要涵盖心衰的合并症对心衰的危害、诱发心衰的主要因素、饮食及液体摄入量、出院用药、体质量检测、出现心衰恶化的应对措施及心肺复苏训练。在家中，家属能第一时间发现患者的病情变化，如果及时采取措施或及时送医院治疗，能及时控制患者的病情恶化，节约有限的医疗资源；同时通过家属的干预，能提高患者依从性〔10〕。

2.4.2 患者的健康教育 健康教育的内容包括：（1）检测体质量：每日检测体质量以及早发现体液潴留非常重要。出院时交代患者每日晨起，解小便后称体质量并记录。如果3 d内体重突然增加2 kg以上，要考虑有隐形水肿，需及时服用利尿剂，同时要注意进食含钾丰富的蔬菜水果，必要时，口服补钾。（2）饮食指导：饮食指导内容主要包含以下两个方面：①控制钠盐的摄入：每日的量≤6 g。限制钠盐对NYHAⅢ-Ⅳ级心衰患者的充血症状和体征有帮助，目前我国心衰患者中有2∕3的患者合并高血压，高血压的患者控制钠盐摄入是治疗护理的关键措施〔11-13〕，因此，在饮食指导的过程中，要告知患者及家属适当控制钠盐的摄入，少食腌制品和咸菜，多食新鲜的蔬菜和水果；②限水：对于症状较轻的患者，可以不严格限制水的摄入，但对于严重低钠血症（血钠＜130 mmol∕L）患者液体摄入量应＜2 L∕d，严重心衰患者液体限制在1.5～2.0 L∕d，有助于减轻患者的症状和充血〔4〕。（3）运动指导：心功能Ⅰ～Ⅲ级的患者，可以进行有氧运动。有氧运动是CHF患者运动康复的主要形式，运动种类包括走路、游泳、踏车、骑自行车、爬楼梯、打太极等。一般情况下，运动频次为每周3～5次，每次运动时间30～60 min，包括热身运动、真正运动时间和整理运动时间，对于体力衰弱的CHF患者，可以延长热身运动时间，通常为10～15 min，真正运动时间为20～30 min。运动目标心率从50%～60%最大预测心率开始，计算最大预测心率的公式：最大预测心率=220-年龄（岁）〔5〕。（4）心理干预：焦虑、抑郁和孤独感会导致心衰患者病情的恶化，是CHF患者死亡的重要预后因素〔14〕。CHF患者病程长，医疗负担较重，反反复复发病给患者心理带来负面影响，李丽君等〔15〕对60例CHF患者心理状况调查研究显示，CHF患者中，有68.33%的患者发生中度以上焦虑，55.39%发生抑郁，临床工作中也发现文化程度高、担任一定社会角色的中年人，反反复复住院的老年人更容易发生焦虑和抑郁。患者出院时，用焦虑自评量表（self-assessment lists of anxiety，SAS）、抑郁自评量表（depression self raringscale，SDS）、结合生活质量评定量表（SF36）准确评定患者的心理状态，采取有效的心理干预方法，指导患者采取积极的心理应对，缓解焦虑、抑郁的心理状态，增强患者治疗的信心〔16〕。（5）服药依从性干预：出院时医生根据患者的病情和合并症情况，开具了指南导向药物治疗方案（GDMT），住院过程中向患者讲解所服药物的治疗目的、药物的作用、服药过程中可能出现的不良反应、根据医嘱按时服药的重要性等内容，出院后，通过电话随访和到医院随访的方式，督促患者按时按量服药，提高患者服药依从性，避免漏服、错服或不按时服药〔17-18〕。（6）有效控制危险因素和避免诱因的干预：我国心血管病的危险因素有高血压、吸烟、血脂异常、糖尿病、超重∕肥胖、体力活动不足等因素〔3〕，在健康教育过程中要采取个性化的方案，有针对性地干预危险因素。

3 小结

在国外，已经开展多学科合作共同对CHF患者进行干预管理〔19-20〕，在我国，由于受国情和医保的限制，在短期内很难开展多学科合作对CHF患者进行系统干预。但由护士主导的延续性护理，可以提高患者随访率，降低失访率；提高患者的依从性，有效控制危险因素，降低患者过渡期住院率，提高患者生活质量，减少患者出院后1年内再住院率，从而有效节约医疗资源。

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