基线CD4+T细胞值与艾滋病抗病毒治疗后的死亡病例分析

闵梦雅，张建波，黎 勇，周旭英，罗 慧，申元英，3*

（1.大理大学公共卫生学院，云南大理 671000；2.大理市第二人民医院皮肤性病科，云南大理 671003；3.大理大学基础医学院，云南大理 671000）

高效抗反转录病毒疗法（Highly Active Antiret⁃roviral Therapy，HAART）使艾滋病由一种严重致死性疾病变为一种可控制的慢性病〔1〕。自2005年开始，大理市免费对HIV感染者∕AIDS患者（HIV∕AIDS患者）进行免费抗病毒治疗，已累计治疗1 303例，其中死亡110例。为进一步降低艾滋病病死率，现对110例死亡病例进行流行病学分析。

1 对象与方法

1.1 资料来源从国家“艾滋病抗病毒治疗数据管理系统”收集2005年5月至2016年10月在大理市进行免费抗病毒治疗的HIV∕AIDS患者的资料。病例资料包括性别、年龄、感染途径、病毒性肝炎感染情况、生存时间、死亡原因以及实验室检测结果等。

1.2 统计学分析采用SPSS 17.0软件，数据用构成比、均数±标准差（±s）等进行描述性分析；率的比较采用χ2检验等方法进行分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况截止2016年10月大理市共有1 303例HIV∕AIDS患者接受抗病毒治疗，累计死亡110例，病死率为8.44%（110∕1 303）。死亡病例中，男性94例，女性16例，男女比例为5.88：1，经检验差异具有统计学意义（χ2=21.945，P=0.000）；最大年龄为74岁，最小年龄为25岁，平均死亡年龄（44.25±11.18）岁，其中20～50岁占80.91%（89∕110），＞50岁占18.18%（20∕110）；未婚占55.45%（61∕110），已婚或同居占25.45%（28∕110），离异或分居为12.73%（14∕110），丧偶为6.36%（7∕110）；静脉吸毒为主要感染途径，占 65.45%（72∕110），异性性传播感染占 30.91%（34∕110），同性性传播感染占0.91%（1∕110），其他途径占2.73%（3∕110）。见表1。

表1 2005—2016年大理市艾滋病抗病毒治疗病死情况

2.2 基线CD4+细胞水平及感染途径病死情况对110例死亡病例资料进行分析，基线CD4+细胞水平越低，病死率越高，经检验病死率差异具有统计学意义（χ2=41.597，P=0.000）。见表1。当基线CD4+细胞＜200个∕mm3时，静脉吸毒和异性性传播病死率差异无统计学意义，而基线CD4+细胞＞200个∕mm3时，差异具有统计学意义（χ2=4.881，P=0.027），静脉吸毒病死率高于异性性传播。见表2。

表2 主要感染途径的病死率情况

2.3 大理市接受抗病毒治疗的HIV∕AIDS患者在国家艾滋病抗病毒治疗标准调整前后的病死率变化自我国开展艾滋病抗病毒治疗以来，为指导抗病毒治疗工作的实施和推广，提高抗病毒治疗水平和成效，国家卫计委根据世界卫生组织发布的《使用抗逆转录病毒药物治疗和预防艾滋病感染指南》，组织国家卫生计生委艾滋病临床专家组对艾滋病抗病毒治疗标准不断进行修订，逐步扩大治疗对象范围。病死率从2005年的18.22%逐步降至3.57%，经检验差异具有统计学意义（χ2=37.052，P=0.027）。见表3。

2.4 基线CD4+细胞水平与治疗后存活时间110例死亡病例中，20%（22∕110）的病例治疗后存活时间＜3个月。19.09%（21∕110）的病例基线CD4+细胞＜50个∕mm3，其中38.10%（8∕21）的病例在3个月内死亡；23.64%（26∕110）的病例基线 CD4+细胞＞200个∕mm3，其中 26.92%（7∕26）治疗后生存时间＜3个月。抗病毒治疗后不同基线CD4+细胞水平的存活时间，经检验差异具有统计学意义（χ2=10.005，P=0.04）。见图1。

表3 2005—2016年大理市艾滋病抗病毒治疗标准调整前后的病死情况

图1 基线CD4+细胞水平与治疗后存活时间构成

2.5 基线CD4+细胞水平与死亡病例死因构成在110例死亡病例中，40.91%（45∕110）死于AIDS相关疾病。其中，基线CD4+细胞＜50个∕mm3的死亡病例中87.5%（7∕8）是死于艾滋病相关疾病，而基线CD4+细胞＞200个∕mm3的死亡病例中28.57%（2∕7）是死于艾滋病相关疾病。吸毒过量死亡13例，占11.82%（13∕110）；意外死亡 12例，占 10.91%（12∕110）；自杀 1例，占 0.91%（1∕110）；其他 30例，占27.27%（30∕110）；以及8例死亡原因不明，占7.27%（8∕110）。见图2。

图2 基线CD4+细胞水平与死亡病例死因构成

3 讨论

大理市自2005年开展免费抗病毒治疗工作，已经有1 303例HIV∕AIDS患者接受治疗，累计病死率为8.44%，低于重庆市的10.5%〔3〕和山西的13.17%〔4〕，说明我市采用“以家庭为基础、社区为依托、医疗机构为专业指导”的治疗模式〔5〕取得了较好效果。大理市接受抗病毒治疗的死亡病例中男性多于女性，无稳定婚姻关系的占74.54%，年龄段以中青年为主。感染途径主要为静脉吸毒与异性性传播，云南一直被视为疫情高发区，因其特殊的地理位置，静脉吸毒已经成为感染率和死亡率极高的感染途径〔6〕。但近年来，我国云南、广西和河南等艾滋病流行较早的地区均经历了从以血液途径为主逐步发展到以性接触传播为主的演变过程。因此，加强普通人群的宣传、持续开展高危人群（吸毒、暗娼、MSM）的宣传干预、针对大中专学生与男性老年人开展干预宣传以及积极开展发现即治疗的防治策略已显得尤为重要。

CD4+细胞检测结果对艾滋病治疗效果的判断有着重要作用，也作为开始治疗的重要指标之一〔7〕。分析表明，治疗前基线CD4+细胞＜50个∕mm3的死亡率最高，其中38.1%的病例在3个月内死亡且87.5%是死于艾滋病相关疾病；而对于基线CD4+细胞＞200个∕mm3的患者来说，治疗病死率与3个月内死亡病例数都低于前者，并且仅仅有28.57%死于艾滋病相关疾病。可见治疗前基线CD4+细胞水平是影响治疗效果的关键要素〔8〕，基线CD4+细胞水平较低的HIV∕AIDS患者，死亡率较高、生存时间较短且多数死于艾滋病相关疾病，所以早期及时地开始抗病毒治疗是降低艾滋病病死率的关键，这与其他研究结果相似〔9-11〕。随着国家艾滋病抗病毒治疗标准的不断修订，由最初的CD4+细胞＜200个∕mm3才给予治疗调整到现在无论WHO分期和CD4+细胞水平，均可接受抗病毒治疗。调整前后病死率也由最初的18.22%逐步降至3.57%。可见，在CD4+细胞水平较高时开始抗病毒治疗，可以显著降低患者的病死率，提高患者的治疗效果，延长患者的生存时间，这也与其他研究结果相似〔12〕。

综上所述，抗病毒治疗作为治疗艾滋病最有效的方法，在我市已经开展了12年，它能使患者免疫功能重建，提高CD4+细胞数量与患者的生存质量，有效地减少死亡〔13-14〕。多项研究证实尽早开始抗病毒治疗可提高生存期，但临床中仍有治疗启动过晚导致死亡的病例发生。本次研究也证实了国家卫生计生委不断修订HIV∕AIDS患者免费抗病毒治疗标准，扩大治疗对象范围是切实可行的。所以，为提升病人的治疗效果，减低病死率与AIDS相关疾病的发病率，必须坚持“发现即治疗”的抗病毒治疗方针。“发现即治疗”应全面扩大推广，无论CD4+细胞值是多少，越早治疗效果越好，CD4+细胞越高治疗死亡率越低，免疫重建越好。针对扩大治疗的挑战，更多的是来自于患者本身对疾病的认识，因此患者治疗前的依从性教育显得尤为重要。其次，药物的匮乏也是临床医生面临的困境，我国在治疗药物的获得上与国际仍有较大差距。面对“三个90%”的防艾目标与扩大治疗显现的益处，需加强“治疗为主导”的防艾宣传理念，并积极倡导政府加强投入艾滋病新药的研发和促进药物仿制，将治疗纳入医疗保险系统。

［参考文献］

〔1〕王陇德.艾滋病学〔M〕.北京：北京出版社，2009.

〔2〕中国全科医学编辑部.卫计委发布修订后艾滋病患者免费抗病毒治疗标准〔J〕.中国全科医学，2014，17（16）：1844.

〔3〕周超，吴国辉，冯连贵，等.重庆市艾滋病抗病毒治疗病例死亡流行病学分析〔J〕.现代预防医学，2012，39（20）：5394-5395.

〔4〕原琛利，穆生财，薛子东.山西省艾滋病抗病毒治疗死亡病例流行病学分析〔J〕.中华疾病控制杂志，2014，18（12）：1184-1186.

〔5〕张建波，马素蓉，陈康文，等.以家庭为基础社区为依托医疗机构为专业指导的ART治疗模式〔J〕.中国艾滋病性病，2009，15（1）：58-59.

〔6〕李泽，刘继政，申元英.大理州吸毒人群HIV、HCV感染及相关高危因素调查研究〔J〕.大理大学学报，2016，1（10）：77-80.

〔7〕杨燕，刘中夫.符合治疗条件的HIV感染者∕AIDS病人未接受HAART的影响因素〔J〕.中国艾滋病性病，2013，19（6）：463-465.

〔8〕彭中，吴学庆，施雅莹，等.2006-2013年成都市艾滋病抗病毒治疗死亡病例情况分析〔J〕.预防医学情报杂志，2016，32（2）：135-137.

〔9〕王婉薇，余世林，于雪兰，等.艾滋病患者抗病毒治疗生存时间分析〔J〕.预防医学情报，2013，29（3）：216-218.

〔10〕赖文红，喻航，周久顺，等.四川省艾滋病抗病毒治疗病人生存时间影响因素分析〔J〕.中国艾滋病性病，2011，17（3）：298-301.

〔11〕丁萍，羊海涛，徐晓琴，等.江苏省2005-2011年艾滋病抗病毒治疗病例死亡分析〔J〕.江苏预防医学，2013，24（1）：30-32.

〔12〕赖文红，喻航，罗映娟，等.四川省艾滋病抗病毒治疗患者生存时间分析〔J〕.中国公共卫生，2011，27（12）：1521-1522.

〔13〕LI T S，TUBIANA R，KATLAMA C，et al.Long-lasting recoverying in CD4+T-cell function and viral-load reduc⁃tion after highly active anti retroviral therapy in advanced HIV-1 disease〔J〕.Lanct，1998，351（9117）：1682-1686.

〔14〕AUTRAN B，CARCELAIN G，L I T S，et al.Positive ef⁃fects of combined antiretroviral therapy on CD4+T-cell ho⁃meostasis and function in advanced HIV disease〔J〕.Sci⁃ence，1997，277（5322）：112-116.