骶管麻醉联合地西泮、阿托品预处理对择期吻合器痔上黏膜环切术患者生命体征、牵拉反射及疼痛的影响

李志刚，于金辉，李明颖，王振元

0 引言

吻合器痔上黏膜环切术(Procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)是指一种运用吻合器治疗环状脱垂痔，特别是用于Ⅱ～Ⅳ度重痔的治疗技术，由于PPH具有操作简单、伤口小、手术时间短、临床疗效佳且术后疼痛轻、康复时间短、并发症少的优点，目前已成为临床上大部分外科医师青睐的治疗重痔的方法[1]。随着PPH在临床上的大力推广，其伴随的术中肠道牵拉反射的不良反应也越来越受到重视，一般患者会出现下腹部坠胀感、腹痛、恶心呕吐，伴有寒战发热、烦躁等症状，严重者发生低血压、心率下降，甚至发生急性神经源性休克现象，这无疑给患者带来了极大的不便，严重降低患者的生活质量，同时也给PPH术带来了一定的风险[2]。近年来，关于如何降低或避免PPH术中肠道牵拉反射不良反应的研究日渐增多，也取得了一定的成果。本研究就我院2014-2016年行择期PPH术的104例患者的临床资料，研究骶管麻醉联合地西泮、阿托品预处理对择期PPH术患者生命体征、牵拉反射及疼痛的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2014-2016年行择期PPH术的重痔患者104例为研究对象，其中，男66例，女38例，年龄26～48岁。应用随机区组的方法将104例患者分为观察组和对照组各52例，记录并比较两组患者的一般资料。本研究通过首都医科大学附属北京朝阳医院伦理委员会批准，向患者授权委托人详细告知研究目的及过程，并签署知情同意书。

1.2 纳入标准 符合痔疮诊断标准[3]：年龄26～48岁，符合PPH术指征，非结直肠肿瘤，无重大心、肝、肾脏功能障碍以及精神疾病、非处于妊娠期或哺乳期者。

1.3 治疗方法 患者入院后进行全身检查以及肛肠专科检查、并在术前8～12 h内实施灌肠操作。观察组患者在PPH术术前30 min静脉注射4 mg地西泮、0.2 mg阿托品行预处理[4]，对照组患者使用相同量的生理盐水行预处理，嘱患者取左侧屈膝卧位以行骶管麻醉，待麻醉产生效果后实施标准的PPH术及外痔切除术。PPH术统一由某位术者操作，同时记录两组患者术前、术中、术后的生命指征、PPH术的手术时间以及PPH术中的牵拉反射等信息。在PPH术术前、术后各进行1次血常规、尿常规、便常规、心电图、胸腹部X线以及肝、肾、心肌功能的检查，并以此作为安全性的判断指标。

1.4 观察指标 心电图(ECG)、无创平均动脉压(MAP)、心率(HR)、呼吸情况、脉搏血氧饱和度(SpO2)、疼痛度、牵拉反射、手术时间以及并发症发生率等。

1.5 疗效判断标准和安全性判断标准[5]采用视觉模拟评分法(Visual analogue scale，VAS)对PPH术后疗效进行判断，可将术中的牵拉反射分为4级。0级：患者表现平静，无寒战发热，无恶心呕吐，下腹部无疼痛以及坠胀感，血压正常，心率正常；1级：患者表现有轻微的紧张，偶发寒战发热，无恶心呕吐，下腹部有轻微的疼痛以及坠胀感，血压正常，心率正常；2级：患者表现紧张，寒战发热频发，伴有恶心呕吐，下腹部疼痛以及坠胀感，血压稍下降，心率稍下降；3级：患者表现很紧张，严重的寒战发热，严重的恶心呕吐，下腹部剧烈疼痛以及坠胀感明显，血压和心率明显下降，伴有心悸、胸闷、呼吸困难。其中，0～1级为效果明显，2级为有效，3级为无效。总有效率=(效果明显例数+有效例数)/总例数×100%。

安全性判断标准分为4级。0级：患者PPH术后安全，且无任何并发症发生。1级：患者PPH术后一般安全，极少出现并发症，一旦出现并发症也不需做相应处理即可；2级：患者PPH术后有一定的安全性问题，但是经过相应的处理后可解决；3级：患者PPH术后有严重的并发症而终止试验。

2 结果

2.1 一般资料 两组患者在体重、年龄、性别、病程及病情等情况的比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 PPH术中牵拉反射发生率的比较 观察组和对照组患者均顺利完成手术，且均无脱落及剔除的发生。观察组患者牵拉反射的发生率远远低于对照组，总有效率高于对照组(P<0.05)，其中观察组患者以1级牵拉反射为主，对照组以3级牵拉反射为主，见表2。

2.3 PPH术中牵拉反射临床表现情况的比较 两组患者均以下腹部疼痛、坠胀感、血压和心率降低等症状为主，其中观察组患者未出现恶心呕吐及寒战发热(P<0.05)，见表3。

2.4 PPH术的时间及术后疼痛度比较 观察组患者的手术时间为20～59 min，平均(36.5±5.2)min，对照组患者的手术时间为25～92 min，平均(63.4±7.3)min，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。观察组患者PPH术后疼痛度较对照组减轻，差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组患者的一般资料比较(例)

表2 两组患者术中牵拉反射情况比较(例)

表3 两组患者术中牵拉反射的临床表现情况比较(例)

2.5 术前术后MAP、HR、SpO2值变化比较 术前两组患者的SpO2、MAP、HR值差异均无统计学意义(P>0.05)；行PPH术后，两组患者的MAP、HR、SpO2值均降低，且观察组患者在PHH术中生命体征更稳定(P<0.05)；两组患者在PHH术后MAP、HR值逐渐恢复到术前水平，而观察组患者上升的速度更快，见表4。

表4 两组患者手术前后MAP、HR、SpO2值的变化

注：与T0时比较，*P<0.05；#与对照组比较，P<0.05

2.6 术后并发症比较 观察组患者PPH术后出现尿潴留2例，对照组患者PPH术后出现尿潴留8例(P<0.05)，观察组和对照组PPH术后均未出现心肝肾脏功能的损伤，血液检查均正常。

3 讨论

痔疮的发生率日益增高，而发生重痔的概率也随之增高[6]。目前，临床上PPH术被认为是治疗重痔的标准方法，因PPH术具有操作简单、手术时间短、临床疗效佳且术后疼痛轻、康复时间短等优点，无疑为重痔患者带来了极大的方便，然而，PPH术中的最大问题是极容易产生牵拉反射，从而极大地影响了手术成功率[7]。

Mirjalili等[8]研究显示，骶管麻醉是目前临床上肛肠手术中最常用的麻醉方法之一，操作简单、发挥麻醉作用快且效果良好。Raziabahadurkhero[9]的研究指出，行标准PPH术必须要在齿状线上方1～4 cm和直肠下端的黏膜下层进行缝合操作，同时必须要将这一部分黏膜牵拉进吻合器当中，由于此处的神经极其丰富，对牵拉、挤压、切除和缝合等操作极其敏感，极容易产生牵拉反射。直肠及结肠中主要是由迷走神经及交感神经共同控制调节其活动，其中降结肠、直肠及肛门周围的黏膜组织均由交感神经系统控制的胸腰段脊髓发出的S2-4支配，结肠左曲端的副交感神经不通过S2-4而直接受延髓的支配[10]。可是骶管麻醉的作用机制是通过阻滞交感神经系统控制的S2-4冲动的传递而起到麻醉作用的，其不能阻滞结肠左曲端进入延髓的迷走神经，这就产生了PPH术中极易发生的“肠道牵拉反射”[11]。本研究探讨了地西泮、阿托品预处理对PPH术患者生命体征、牵拉反射及疼痛的影响。

地西泮属于BDZ类抗焦虑药，其对神经系统具有一定的抑制作用，且随用药量的增大，也拥有镇静、抗惊厥、抗癫痫以及松弛中枢性肌肉的作用，较大剂量的地西泮有催眠和镇静的作用。同时，由于其用药的安全范围广，不良反应较少，所以，地西泮也常作为临床上麻醉前用药。其在肌肉注射后的20～30 min可达到药代动力学高峰，可达到减轻患者行PPH术中痛苦的目的[12-13]。阿托品属于M胆碱受体阻断药，其在肌肉注射后的16～25 min可达到药代动力学高峰，可以松弛肠道平滑肌，减缓患者PPH术中疼痛[14-15]。

本研究显示，观察组患者行PPH术时的牵拉反射发生率较对照组低，且观察组手术时间较短，这是由于地西泮联合阿托品可以提高患者对疼痛的耐受值，减轻患者的心理负担，同时，松弛了患者的肠道平滑肌及肛门括约肌，减轻了观察组患者PPH术中对肠道的牵拉、挤压、切除和缝合等操作的刺激，降低了观察组患者牵拉反射的发生率，在手术过程中也避免了因牵拉反射引起的不良反应，随之手术时间较对照组缩短[16-17]。本研究发现，观察组患者在PHH术中维持生命体征稳定的能力较对照组更强，两组患者在PHH术后MAP、HR值逐渐恢复到术前水平，而观察组患者上升的速度更快，而且观察组患者术后并发症的发生率也较对照组降低。

综上所述，对行PPH术患者在术前1 h行骶管麻醉联合地西泮、阿托品预处理，可以更加有效地降低PPH术中牵拉反射的发生率，能够更加有效地控制患者的生命体征，有利于患者术中的安全，且其术后的并发症更少，有利于患者术后康复。

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