隔附子饼灸结合康复护理治疗脑卒中后吞咽障碍的临床观察

陈楚娜，通信作者：叶德琴

(广东省深圳市龙岗区人民医院，广东 深圳 518186)

吞咽障碍是脑卒中后常见的并发症之一，约71%的脑卒中患者可能会出现吞咽功能障碍[1]。吞咽障碍的发生机制复杂，可能由脑卒中后大脑皮质受损、皮质下行纤维受损、延髓吞咽中枢受损等因素导致[2]。临床表现为进食困难、饮水呛咳或伴有发音障碍等，易导致患者出现吸入性肺炎、营养不良等并发症，目前尚无特效的治疗方法。笔者采用隔附子饼灸结合早期康复护理可有效改善脑卒中后吞咽障碍患者的临床症状，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2015年1月至2017年1月就诊于深圳市龙岗区人民医院康复科的60例脑卒中后吞咽障碍患者，按照随机数字表法将患者分为治疗组及对照组，每组30例。治疗组男16例，女14例；平均年龄(62.3±8.2)岁；平均病程(12.3±32.8)d。对照组男17例，女13例；平均年龄(63.5±7.9)岁；平均病程(13.4±33.2)d。两组患者性别、年龄、病程比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准 ①参照《各类脑血管疾病诊断要点》[3]脑卒中的诊断标准，结合CT或MRI影像学结果确诊为脑出血或脑梗死；②参照《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》[4]中风病的诊断标准；③有吞咽功能障碍症状，如饮水呛咳、进食困难、发音费力等表现；④洼田饮水试验[5]评估为中重度吞咽障碍；⑤年龄≤75岁，病程小于3个月。

1.3 排除标准 ①无脑血管病病史，或其他疾病如口咽部、食道疾病导致的吞咽障碍者；②痴呆、意识不清及不能配合治疗者；③并发心血管、肝、肾等器官严重功能障碍者；④孕妇及哺乳期者；⑤针灸禁忌证者。

2 治疗方法

两组患者均接受脑卒中常规治疗，积极治疗基础疾病。

2.1 对照组 采用康复科常规护理措施及艾灸疗法。艾灸具体操作：用普通艾条对患者百会、廉泉、天突、膻中等穴施灸，艾条距离穴位处皮肤2～3 cm，灸至局部皮肤潮红而无灼热感为宜，施灸时间30～40 min。每日1次，每周治疗5次。治疗4周为1个疗程。

2.2 治疗组 在采用康复科常规护理的基础上，同时进行康复护理和隔附子饼灸，具体如下。

(1)口、颜面部功能训练 ①舌肌训练：让患者做伸舌、左右摆动舌体、抬高舌体运动，用压舌板施加阻力，强化舌肌力量。若患者不能主动活动舌体，可用压舌板帮助舌体进行被动运动；②颊肌训练：让患者做鼓腮、吹气、空吞咽、微笑、咀嚼、吸吮动作，以上动作都可以促进面颊部咀嚼肌的康复，加强参与吞咽肌群的力量；③屏气-发声训练：使患者保持端坐位，屏住呼吸，然后突然发声，或咳嗽或发出“啊”音，有助于促进咽部残余物或异物的排出；④咽部冷刺激：使用冰冻棉棒直接刺激口咽部、面颊部，冰冷刺激能增加局部敏感性，强化吞咽反射。以上训练在护士的指导下每日进行3次，每次15 min，连续训练1个月。

(2)摄食训练 患者进食时采取头前倾、30°仰卧位或坐位，防止鼻腔反流或误吸。食物性状应由流质饮食、糜烂或糊状食物、一般质地食物的顺序过渡，每次进食量不宜多，把握好一口量(3～4 mL)。待吞咽功能改善后再酌情增加，少食多餐，养成良好的进食习惯。

(3)隔附子饼灸 将附子切细磨粉后用黄酒调和成直径2 cm、厚0.5 cm大小的饼状，中间用针插孔，放置于百会、廉泉、天突、膻中等穴；再用大艾柱(直径2 cm、高2 cm)点燃放置于附子饼上施灸，灸至局部皮肤微微潮红不起泡为度，每日1次，每周治疗5次。治疗4周为1个疗程。治疗1个疗程后统计疗效。

(4)心理干预 患者常因吞咽困难、发音费力及其他并发症影响其治疗的信心，因此在与患者交流中，应该注重心理疏导。同时向患者及家属详细讲解在日常生活中应该注意的要点，配合治疗，重拾患者对康复的信心。

3 疗效观察

3.1 观察指标及疗效评定标准 采用洼田饮水试验进行吞咽障碍分级评定：治疗后，吞咽障碍分级较治疗前缓解2级或接近正常为显效；吞咽障碍分级较治疗前缓解1级为有效；吞咽障碍分级较治疗前无改善为无效。用标准吞咽功能评估法(SSA)[6]评价患者的吞咽功能。

3.3 结果

(1)疗效比较 治疗组总有效率为93.33%，对照组总有效率为80.00%，两组疗效经Ridit分析比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，提示治疗组疗效优于对照组。见表1。

表1 两组脑卒中后吞咽障碍患者临床疗效比较(例)

注：与对照组比较，△P<0.05

(2)治疗前后SSA评分比较 治疗前，两组组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组组内比较，差异有统计学意义(P<0.05)，证实两种治疗方法均可改善患者吞咽功能，但治疗组改善效果更明显，与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组脑卒中后吞咽障碍患者治疗前后SSA评分比较(分，

注：与本组治疗前比较，△P<0.05；与对照组治疗后比较，▲P<0.05

4 讨论

吞咽是一个复杂又精密的过程，需要口咽肌、面部肌肉、咀嚼肌等协调配合才能完成吞咽动作。吞咽动作可分为5期[7]：认知期、准备期(摄入并咀嚼食物)、口腔期(经咀嚼的食物进入咽部)、咽期(食物经过咽喉部到达食管上部)、食管期(食物经食管进入胃部)。脑卒中后，与吞咽有关的高级中枢受损，影响吞咽反射的完成，导致参与吞咽的一个阶段或多个阶段出现障碍，继而容易导致肺炎、营养不良等并发症，严重威胁患者生命。研究显示，清醒的脑卒中患者在合并吞咽障碍的情况下，6个月内的死亡率高达33%，而无意识障碍及吞咽障碍的脑卒中患者，6个月内死亡率低于10%[8]。西医治疗该病主要以脱水治疗为主，减轻咽喉部水肿，同时对吞咽困难患者采取鼻饲方式，给患者生活带来痛苦及不便。因此对脑卒中后吞咽障碍患者的早期康复治疗，促进其吞咽功能的恢复尤为重要。大脑缺血时高级神经中枢受到损害，但其具有重塑及重组能力[9]，通过吞咽基础训练及摄食训练，可以不断刺激中枢神经系统，从而建立新的运动投射区，发放新的运动神经功能，使反复训练的口咽部、面颊部肌肉功能逐渐恢复，从而改善吞咽功能。

脑卒中后吞咽障碍属于中医“喉痹”“喑痱”范畴。中医认为中风后患者久卧床，经脉受阻，气血不通凝滞于局部，瘀血留滞于口咽部则影响局部气血。其次中风病的根本在于肝肾亏虚，气血逆乱，不能濡养经脉，经脉长期失养，则肌肉瘦削，痿废不得用，表现为口咽部、面颊部、咀嚼肌无力，无法完成吞咽动作，因此本病属于本虚标实。艾灸的温热刺激可通过皮肤传递到腧穴深层[10]，起到温经通络、通行气血的目的，同时也能降低神经兴奋性，改善局部血液循环[11]。附子为辛温大热之品，结合艾柱燃烧的温热刺激，能够达到补虚助阳、温经通络的作用。

本研究结果表明，隔附子饼灸法结合康复护理训练能有效改善脑卒中后吞咽障碍患者的吞咽功能，提高临床疗效，改善患者的生活质量，值得临床推广应用。

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