“冰淇淋”支架技术在颅内复杂动脉瘤治疗中的应用

段国良，刘明冬，宋毅

（重庆三峡中心医院神经外科，重庆　404001）

颅内复杂动脉瘤是一个相对性概念，其复杂程度与患者自身因素及所选治疗方式有关，介入治疗的复杂颅内动脉瘤主要包括宽颈动脉瘤、不规则动脉瘤、巨大动脉瘤、微小动脉瘤、假性动脉瘤、多发动脉瘤和与颅内其他血管病变伴发之动脉瘤[1-2]。对于一些复杂动脉瘤，无论开颅夹闭还是介入栓塞治疗，都比较困难。随着介入技术及介入材料的不断发展与更新，介入栓塞治疗颅内复杂动脉瘤的方法越来越成熟。“冰淇淋”支架技术是指支架置入至动脉瘤腔近瘤颈处释放，对动脉瘤关系密切分重要分支血管进行保护，同时将弹簧圈阻挡在动脉瘤腔（见图1）。2013年5月～2016年5月间本院收治的部分复杂颅内动脉瘤患者24例，采用新型Enterprise无头端支架应用“冰淇淋”技术辅助可释放弹簧圈栓塞术治疗，效果良好。

图1“冰淇淋”支架技术

1　资料与方法

1.1临床资料24例颅内复杂动脉瘤患者，其中男10例，女14例，年龄40～79岁，平均（56.3±5）岁。23例为已破裂动脉瘤，1例为未破裂动脉瘤。Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅲ级21例，Ⅳ级以上3例。影像学检查：头颅CT提示蛛网膜下腔出血，头颅CTA或脑DSA证实颅内动脉瘤，动脉瘤瘤颈宽（＞4 mm或瘤颈宽：动脉瘤直径＞1/2），且分支血管密切，或分支血管从瘤体发出。通过单纯动脉瘤栓塞术或传统支架植入无法进行栓塞。

1.2治疗方法术前常规口服阿司匹林片100 mg和氯吡格雷75 mg，连用3 d，或术前至少12 h，给予负荷剂量阿司匹林300 mg和阿司匹林300 mg口服。

手术常规经股动脉穿刺，置入6-F导管鞘，导丝引导下6-F支撑导管置入颈内动脉或椎动脉。然后在3D-DSA下选择最佳工作角度，准确定位及测量动脉瘤大小、形态、瘤颈及分支血管情况。将支架导管在微导丝引导下置入动脉瘤腔，再选用无头端支架，缓慢置入动脉瘤腔，确保支架远端可以覆盖动脉瘤体所发出的分支血管，以便对其进行保护，缓慢退出支架导管。然后再通过微导丝引导下置入弹簧圈微导管，对动脉瘤腔进行栓塞。这样弹簧圈可以将动脉瘤腔达到致密栓塞，同时在支架保护下，不会影响到分支血管情况，见图2。

术后常规尼莫地平抗血管痉挛，扩容，蛛网膜下腔出血明显者仍持续腰大池引流，口服阿司匹林100 mg/d，连续服用6个月，氯吡格雷75 mg/d，连续服用1个月。以及预防并发症、营养支持等综合治疗。

1.3疗效评估①对患者进行门诊随访及电话随访，根据格拉斯哥预后分级（glasgow outcome scale，GOS）对患者出院后12个月的神经功能进行评分：1分：死亡；2分：植物生存状态，长期昏迷；3分：重度残疾，生活不能自理；4分：轻中度残疾，生活能够自理；5分：预后良好，能够从事工作及学习。1～3分提示预后不良，4、5分提示预后良好。②动脉瘤栓塞情况：致密栓塞（未见动脉瘤显影者为100%栓塞），次全栓塞（瘤颈少许残留则栓塞程度为＞90%），部分栓塞（瘤颈有残留＜80%）。③动脉瘤再破裂出血率。④动脉瘤复发率。

2　结果

24例复杂颅内动脉瘤患者，共24枚支架均成功到位并形成“冰淇淋”状保护装置；其中动脉瘤腔填塞90%以上20例，填塞80%以下4例。术中动脉瘤再出血0例。术后脑梗塞2例，其中偏瘫1例，死亡1例。术后随访12个月，无再出血及血栓栓塞等并发症，其中1例出现动脉瘤复发。格拉斯哥预后分级（GOS）：22例恢复良好（5分），1例轻中度残疾（4分），1例死亡（1分）。术后12个月复查脑DSA示：20例动脉瘤栓塞良好，3例瘤颈残留；1例动脉瘤复发。无动脉瘤再次破裂出血情况，见图2。

图2　术前术后图

3　讨论

自ISAT研究结果公布后，近年来颅内动脉瘤血管内介入治疗发展迅猛，随着修饰弹簧圈、辅助球囊、颅内动脉瘤治疗专用支架以及血流导向装置等的出现，血管内介入治疗颅内动脉瘤的疗效更为确切。血管内介入治疗已成为部分颅内动脉瘤首选的治疗方法[3]。与开颅手术相比，血管内栓塞技术创伤小，手术死亡率低及并发症发生率低[4]。

应用支架出现的围手术期并发症不可忽视，有文献报道，支架辅助弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤并发症发生率总体约为10%～30%[5-6]。手术中动脉瘤再次破裂出血是动脉瘤介入栓塞治疗过程中最严重等并发症，死亡率很高。据统计，动脉瘤治疗过程中再出血比例约2%～8%[7-8]。术中动脉瘤破裂出血与手术操作及弹簧圈选择密切相关，微导管或微导丝进入动脉瘤腔过程中，或弹簧圈型号过大，对动脉瘤壁的应用过大，均可以导致动脉瘤破裂出血。在“冰淇淋”支架技术应用过程中，增加了支架在动脉瘤腔进行释放步骤，从而也增加了动脉瘤破裂机率。因此，“冰淇淋”支架技术的实施对术者的要求很高，应对颅内动脉瘤栓塞技术十分熟练，才能降低术中出血机率。

支架辅助动脉瘤栓塞中应用，一是增加弹簧圈在动脉瘤腔内的致密度；二是血流导向作用，降低血流对载瘤血管等冲击作用；三是对载瘤血管及分支血管进行保护。“冰淇淋”技术中可增加瘤腔内弹簧圈致密度，及对分支血管的保护。而血流导向作用常规支架辅助时差。故“冰淇淋”技术不作为动脉瘤栓塞首选。对于动脉瘤形态良好，与载瘤血管关系简单者，单纯弹簧圈经血管内栓塞即可达到满意治疗效果。对于一些瘤颈宽，或是夹层动脉瘤，单纯栓塞不能达到良好栓塞，则需支架辅助技术才能提高栓塞疗效。但对于一些复杂动脉瘤，如动脉瘤颈宽、与分支血管关系密切、或血管直接从动脉瘤体发出等情况，支架又无法置入分支血管，单纯动脉瘤栓塞会影响分支血管。然而应用Enterprise无头端支架“冰淇淋”技术辅助弹簧圈治疗，对动脉瘤可以达到良好栓塞，同时对分支血管进行保护。我们采用Enterprise无头端支架应用“冰淇淋”技术辅助弹簧圈治疗24例患者，总体效果满意。

[1]王军民.复杂颅内动脉瘤的介入治疗[J].医学与哲学,2012,33(14):6-9.

[2]蔡涛,黄春燕,吴惠芬.复杂颅内动脉瘤的血管内介入治疗(附35例报告)[J].当代医学,2011,17(12):2-3.

[3]中华医学会神经外科学分会神经介入组,颅内动脉瘤血管内介入治疗中国专家共识(2013)[J].中华医学杂志,2013,93(39):3093-3103.

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[6]Yang P,Zhao K,Zhou Y,et al.Stent-assisted Coil Placement for the Treatment of 211 Acutely Ruptured Widenecked Intracranial Aneurysms:A Single-Center 11-YearExperience[J].Radiology,2015,276(2):545-552.

[7]Yang XJ,Wu ZX,Mu SQ,et al.Endovascular treatment of giant and large intracranial aneurysms using the neuroform stent-assisted coil placement[J].Neuroradiol Res,2008,30:598-602.

[8]江涛,王晓健,李鸿飞.椎动脉—小脑后下动脉动脉瘤的血管内治疗[J].安徽医学,2011,32(7):942-944.