三期辨证中药复方对老年性骨质疏松髋部骨折患者生化指标的影响

陈智能，徐杰，叶俊材，吴祥宗，何帮剑，陈怿爽，吕一，姚新苗

1.浙江中医药大学附属第三医院，浙江 杭州 311005 2.杭州市萧山区中医骨伤科医院，浙江 杭州 311261 3.浙江中医药大学附属第三医院庆元分院，浙江 丽水 323800

老年骨质疏松髋部骨折患者不仅有本身固有的衰老表现，而且骨代谢异常。骨折愈合是瘀去、新生、骨合的过程，破骨细胞功能的适时启动是骨折愈合的关键因素之一。本研究拟通过临床观察三期辨证中药复方对老年性骨质疏松髋部骨折患者机体内环境生化指标变化的影响，为完善骨折治疗的中医“三期辨证”理论提供有力的依据。

1 临床资料

1.1 纳入标准 ①男性年龄≥70岁，女性绝经后20年以上；②符合原发性骨质疏松-老年性骨质疏松症的诊断标准[1]合并股骨粗隆间骨折；③愿意服用中药汤剂治疗并依从性好；④3月内未服用抗骨质疏松药物等治疗的为纳入标准，并且有手术治疗意愿的患者；⑤患者及家属对研究知情且同意；⑥研究经过医院伦理委员会批准实施。

1.2 排除标准 排除高能量损伤所致骨折，合并有心脑血管、肝、肾、呼吸系统和造血系统等严重慢性原发性疾病、精神病患者，以及继发性骨质疏松患者，不愿意接受中药治疗或中途使用其他治疗或其他药物治疗，不采用手术治疗的，可能影响本研究效应指标观察者，非股骨粗隆骨折者。

1.3 一般资料 观察病例为2015年1月—2016年12月在本院治疗的老年性骨质疏松性单侧髋部骨折患者，均采用闭合复位新型股骨近端内固定系统(PFNA)手术治疗，共60例。采用随机数字表法将患者随机分为2组各30例。中药复方组男9例，女21例；平均年龄(82.07±5.47)岁；术前时间(2.93±1.48)天。非服药对照组男7例，女23例；平均年龄(81.40±5.65)岁；术前时间(2.40±1.04)天。2组患者年龄、性别、体重指数、术前时间等一般资料比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

2 治疗方法

将纳入研究的老年性骨质疏松髋部骨折病例，术前常规处理禁止应用影响骨代谢的药物及治疗方法，按照标准治疗操作流程骨折予以闭合复位PFNA微创固定处理，术后早期功能锻炼，术后1天靠起翻身活动，常规抗凝应用，术后3～5天可行关键路径法(CPM)功能锻炼，1～2周后坐位床上无重力下进行主动肌肉收缩活动，术后6～8周扶拐逐步负重活动，8～12周视骨折愈合情况丢拐负重活动。

2.1 中药复方组 术后2周内养阴益气活血，应用增液汤并益骨汤随证加减，处方：生黄芪30 g，补骨脂、丹参、玄参各15 g，山药20 g，骨碎补、生地黄、麦冬各12 g，当归尾、赤芍各10 g，川芎6 g。术后2～4周健脾益气活血，应用归脾汤并益骨汤随证加减，处方：补骨脂、丹参、党参各15 g，山药20 g，骨碎补、生地黄、黄芪、酸枣仁各12 g，白术、茯苓各9 g，木香、炙甘草各6 g，陈皮10 g等。术后4周益肾活血健骨，应用独活寄生汤并益骨汤随证加减，处方：补骨脂、丹参、山茱萸、煅牡蛎各15 g，山药20 g，骨碎补、生地黄、石斛各12 g，生黄芪30 g，杜仲、鹿角胶各10 g，桑寄生、独活各9 g。

2.2 非服药对照组 禁止服用其它影响骨代谢的相关药物。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标 所有标本均为晨起6：00-8：00期间留取，分别于伤后、术后1周、2周、1月、3月采集肘部静脉血4 mL，血清标本及时离心，离心后吸取血清置于-70℃冰箱保存。由检验科进行常规生化指标碱性磷酸酶(ALP)、钙(Ca2+)、C-反应蛋白(CRP)、血浆D-二聚体等，采用酶联免疫-化学发光酶免疫测定法测定血清25羟基维生素D[VD(25-OH)]。

3.2 统计学方法 采用SPSS17.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料比较采用χ2检验，计量资料以(±s)表示，同时间段组间比较采用t检验，多时间点数据比较采用重复测量方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

4 治疗结果

4.1 治疗情况 60例患者均获随访，随访时间5～9月，平均6.9月。2组患者骨折均达到临床或骨性愈合。骨折愈合时间中药复方组(3.2±0.69)月，非服药对照组(3.6±0.69)月，2组骨折愈合时间比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。

4.2 2组治疗前后生化指标血清碱性磷酸酶（ALP）、C-反应蛋白（CRP）、Ca2+、VD（25-OH） 及血浆D-二聚体变化情况比较 见表1，表2，表3，表4，表5。2组治疗前后血清ALP、Ca2+及VD(25-OH)经重复测量方差分析，FALP=4.116，PALP=0.047；Fca2+=7.243，Pca2+=0.009； FVD(25-OH)=8.838， PVD(25-OH)=0.004；差异均有统计学意义(P＜0.05)。①术后1周、2周、1月、3月中药复方组中血清 ALP、Ca2+及 VD(25-OH)均高于非服药对照组。其中血清ALP术后1月、3月2组间比较，差异均有统计学意义(P＜0.05，P＜0.01)；血清Ca2+术后1月、3月2组间比较，差异均有统计学意义(P＜0.05，P＜0.01)；血清 VD(25-OH)术后2周、1月、3月2组间比较，差异均有统计学意义(P＜0.05，P＜0.01)。②术后1周、2周、1月、3月中药复方组C-反应蛋白、血浆D-二聚体均低于非服药对照组。其中C-反应蛋白术后1周、2周2组间比较，差异均有统计学意义(P＜0.05，P＜0.01)，术后1月、3月2组间比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)；血浆D-二聚体术后2周、1月、3月2组间比较，差异均有统计学意义(P＜0.05，P＜0.01)。

表1 2组治疗前后生化指标血清ALP比较(±s) U/L

表1 2组治疗前后生化指标血清ALP比较(±s) U/L

组 别中药复方组非服药对照组t值P值n 3 0 3 0术前7 0.7 4±1 8.3 0 6 9.9 9±2 8.9 8 3.5 5 8 0.9 0 4术后1周9 9.4 3±1 9.8 9 9 8.8 9±2 2.3 4 0.2 2 6 0.9 2 2术后2周1 3 0.9 1±3 3.0 1 1 2 7.4 8±3 5.2 6 0.1 3 7 0.6 9 9术后1月1 6 0.8 6±3 5.7 7 1 4 4.1 7±2 6.2 7 1.9 3 1 0.0 4 4术后3月1 4 1.4 9±3 3.4 0 1 1 6.2 0±2 3.5 1 4.0 6 3 0.0 0 1

表2 2组治疗前后生化指标血清Ca2+比较(±s) mg/L

表2 2组治疗前后生化指标血清Ca2+比较(±s) mg/L

组 别中药复方组非服药对照组n 3 0 3 0术前2.1 3±0.1 6 2.1 2±0.1 2术后1周2.1 0±0.1 3 2.0 4±0.0 6术后2周2.2 2±0.0 9 2.1 6±0.1 3术后1月2.2 3±0.1 2 2.1 7±0.1 3术后3月2.2 3±0.1 3 2.1 0±0.1 7

表3 2组治疗前后生化指标血清CRP比较(±s) mg/L

表3 2组治疗前后生化指标血清CRP比较(±s) mg/L

组 别中药复方组非服药对照组n 3 0 3 0 t值 P值术前2.1 3±0.1 6 2.1 2±0.1 2 1.3 1 4 0.8 6 1术后1周2.0 8±0.1 3 2.0 6±0.0 6 1 2.1 9 3 0.3 3 6术后2周2.2 2±0.9 1 2.1 8±0.1 4 3.7 2 7 0.1 9 6术后1月2.2 4±0.1 0 2.1 7±0.1 3 1.0 8 4 0.0 1 6术后3月2.2 1±0.1 4 2.1 2±0.1 7 0.1 6 4 0.0 3 2

表4 2组治疗前后生化指标血清D-二聚体比较(±s) μg/L

表4 2组治疗前后生化指标血清D-二聚体比较(±s) μg/L

组 别中药复方组非服药对照组n 3 0 3 0 t值 P值术前6 0.8 3±5 7.8 9 6 2.0 4±5 9.2 9 0.0 1 9 0.9 3 6术后1周1 4.7 2±7.9 8 2 5.5 0±1 1.0 6 2.2 7 8 0.0 0 0术后2周7.8 8±6.4 5 1 5.1 0±1 0.9 0 5.5 2 9 0.0 0 3术后1月3.3 1±3.0 4 4.0 2±3.4 2 0.3 8 6 0.4 0 0术后3月2.3 7±2.1 2 2.3 7±2.2 5 0.0 0 6 0.9 9 6

5 讨论

越来越多的研究表明，对于能够耐受或者经过调理后能够耐受手术的老年髋部骨折患者，手术所带来的益处远大于手术的危害，经过严密的评估和围手术期准备，手术的安全性是可靠的[2～3]。骨质疏松性髋部骨折的治疗有赖于骨折与抗骨质疏松治疗并重，然而从现有的文献来看对于骨质疏松性骨折患者抗骨质疏松治疗仅占17%～25%[4～5]。三期辨证及抗骨质疏松治疗有助于提高骨愈合，从而增加手术治疗髋部骨折的成功率[6]。

表5 2组治疗前后生化指标血清VD(25-OH)比较(±s) ng/mL

表5 2组治疗前后生化指标血清VD(25-OH)比较(±s) ng/mL

组 别中药复方组非服药对照组t值P值n 3 0 3 0术前6 9 8 7.1 3±5 8 0 9.7 6 6 1 4 4.4 7±5 8 7 8.8 1 0.0 0 4 0.5 7 9术后1周3 7 1 9.7 0±2 4 8 5.2 1 5 6 9 0.6 3±5 5 0 7.0 4 4.9 4 5 0.0 7 7术后2周2 3 5 4.2 7±1 8 0 1.0 8 3 5 0 0.2 7±2 5 0 4.3 2 1.6 2 3 0.0 4 6术后1月7 1 6.6 3±4 4 8.8 8 1 2 4 3.1 0±9 3 7.0 7 5.5 7 2 0.0 0 7术后3月3 9 1.8 3±3 0 7.2 4 5 9 6.2 3±2 8 1.9 8 0.1 0 1 0.0 0 9

由于老年患者各器官功能状态均处于衰老状态，其机体状态从刺激应激反应-反馈调节-康复等一系列转变，髋部骨折后骨衰老显得尤为突出。老年性骨质疏松髋部骨折患者，年老体衰，肝肾亏损，气血虚弱，筋骨失养，肝亏不能荣濡筋脉，肾亏无以主骨髓，故而骨松筋萎，往往由于较轻的外伤暴力即可造成骨折。骨质疏松性骨折的特点是：骨质量差，骨折愈合时间迟缓，再骨折的发生率较高。老年性骨质疏松性髋部骨折治疗具有自身的独特性，不仅存在骨的质量差，而且机体内环境对外界抗干扰能力弱，耐受性较差，如何有效改善骨量与骨质量的抗骨质疏松治疗和提高机体的抗打击力能力尤为重要。髋部骨折及其手术可以引起血清炎性指标显著升高，过度炎性反应能够可能会造成患者免疫耗竭，从而导致机体对外界抗原(细菌等)无应激或应激无力，不但容易发生感染，而且过度的炎性反应也会导致骨吸收过度。骨质疏松性骨折愈合过程中骨痂组织的组织学变化的异常，随不同愈合时期而不断改变，各因素间关系错综复杂，影响骨折愈合结局[7]。早期预防、及时监测、在外科治疗的同时有效抗骨质疏松和抑制过度的炎性反应，可提高骨折治疗的成功率，控制或降低骨质疏松性骨折治疗后的再次骨折的发生率。维生素D是骨代谢重要的调节剂，对骨吸收和骨形成均具有调节作用，能调节体内钙磷代谢，促进肠道钙吸收，是保证肌肉功能的重要物质，还能改善神经肌肉的协调性、反应能力、平衡能力，是抗骨质疏松的主要基础药物之一[8]，然而血清VD(25-OH)是目前公认的衡量体内维生素D营养状况的金指标[9～10]。ALP是最常用的评价骨形成和骨转换的指标。成骨活跃时，成骨细胞分泌大量的ALP，一部分参与骨的矿化，另一部分释放到血液中使血液中酶的活性升高，可以反映成骨细胞活跃状态，其升高是伴随着骨吸收亢进而出现的代偿性骨形成增加引起。

中医药在骨质疏松症中的应用历史悠久，特别是骨折治疗中优势明显[11]。中医学认为，骨折愈合是一个“瘀去、新生、骨合”的过程。年老体衰，肝肾亏损为本，气血虚弱为标，筋骨失养，肝亏不能荣濡筋脉，肾亏无以主骨髓，故而骨松筋萎，往往由于较轻的外伤暴力即可造成骨折，正所谓“邪之所凑，其气必虚。”中医“肾主骨”理论和补肾活血中药延缓衰老，调节机体物质代谢、改善骨代谢也得到证实，辅助三期辨证中药复方对骨质疏松性髋部骨折疗效显著，不仅能调节机体耐受性，还可抑制骨吸收，增加骨形成，提高骨转化率改善骨质量[5]。

本研究结果提示：中药三期辨证补肾活血中药术后早期即可以抑制血CRP水平[术后1周、2周情况比较，差异有统计学意义(P＜0.05)]达到抑制炎症反应的目的，改善机体早期的应激状态；促进ALP的表达[术后1月、3月情况比较，差异有统计学意义(P＜0.05，P＜0.01)]，改善钙的吸收[术后1月、3月情况比较，差异有统计学意义(P＜0.05，P＜0.01)]，能够促进骨形成；而且早期改善血凝状态[术后2周、1月、3月情况比较，差异有统计学意义(P＜0.05，P＜0.01)]，达到早期活血目的；改善体内VD(25-OH)水平[术后2周、1月、3月情况比较，差异有统计学意义(P＜0.05或P＜0.01)]，间接改善维生素D营养状况，从而提高机体对于创伤的应激反应能力和耐受力。本研究还提示，2组各指标随时间变化的趋势大致相同，中药复方组血清中ALP、Ca2+及VD(25-OH)与非服药对照组比较呈上升趋势，提示中药三期辨证中药复方组效果优于非服药对照组。

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