中西医结合治疗气滞血瘀型子宫腺肌病伴痛经疗效观察

河南省信阳市中医院，河南　信阳　464000

子宫腺肌病是子宫内膜位于子宫肌层的良性侵入，在临床上主要表现为逐渐加剧的进行性痛经，月经量多、经期延长以及不孕等，严重影响患者的生活质量[1]。部分年轻患者伴有不孕，其中60%～80%患者有痛经[2]。桂枝茯苓丸出自于张仲景《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治篇》，由桂枝、茯苓、丹皮、赤芍、桃仁各等分组成，功可消癥化瘀，适应于妇人素有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者为癥痼害。在治疗本病时经期加入三棱、莪术、延胡索、川芎、川牛膝；非经期加熟地黄、巴戟天、丹参、陈皮、川牛膝以助其破血消癥，行气止痛[3]。原方为丸剂以图缓治，消癥安胎，即有故无殒之意。本病重在缓解痛经，取其消癥化瘀之力，所以易为汤剂以便加减药物助其消癥化瘀之功[4]。笔者采用米非司酮联合桂枝茯苓汤加减治疗气滞血瘀型子宫腺肌病伴痛经，具体报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2016年1月至2017年9月就诊于我院妇科门诊确诊为气滞血瘀型子宫腺肌病且伴有痛经患者42例为观察对象。根据门诊编号奇偶数将患者分为治疗组和对照组各21例。对照组年龄25～38岁,平均年龄为(32.57±3.87)岁，病程3～18个月，平均病程(11.10±3.85)个月，治疗前痛经程度评分5.5～15分，平均(11.55±4.00)分；治疗组年龄26～38岁，平均年龄(32.33±3.53)岁，病程5～18个月，平均病程(11.67±3.94)个月，治疗前痛经程度评分5.5～15.5分，平均(11.62±4.02)分。两组上述一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入标准

1.2.1西医诊断标准参照《妇产科学》[5]及《子宫内膜异位症》[1]中关于子宫腺肌病章节拟定：典型进行性痛经；妇检提示子宫均匀增大或局限性隆起、质硬且具有压痛；B超提示子宫弥漫性增大，内见不规则强回声。

1.2.2中医辨证标准中医学无子宫腺肌病一词的记载，根据其临床症状将其归属于“痛经”、“月经过多”、“癥瘕”等范畴。参照《中医妇科学》[6]中“痛经”、“癥瘕”的气滞血瘀证型及《中药新药临床研究指导原则》[7]中的血瘀证型拟定。

主要症状：①下腹部结块，按之痛或不痛；②下腹刺痛，痛有定处，据按；③小腹胀痛，胸闷不舒，乳房胀痛；④经色黯有块；⑤舌质紫黯，或有瘀斑、瘀点；⑥脉沉弦、弦迟或涩。

次要症状：①肌肤甲错；②肢体麻木；③人流史。

证型确定：主症2项，或主症1项、次症2项，即可诊断。

1.3排除标准米非司酮药物禁忌症者；妊娠期及哺乳期妇女；肝肾功能障碍者。

1.4治疗方法对照组于月经后第2天给于非米司酮(北京紫竹药业有限公司，国药准字H20010633)治疗，每次10 mg，1次/d，口服3个月经周期为1个疗程；治疗组在对照组的基础上给于桂枝茯苓丸加减方：经期加三棱、莪术、延胡索、川芎、川牛膝；非经期加熟地黄、巴戟天、丹参、陈皮、川牛膝。具体方药：经期桂枝12 g，茯苓12 g， 丹皮12 g， 赤芍12 g ，桃仁12 g， 三棱9 g， 莪术9 g， 延胡索6 g， 川芎6 g，川牛膝6 g， 甘草3 g；非经期桂枝12 g， 茯苓12 g， 丹皮12 g，赤芍12 g， 桃仁12 g， 熟地黄9 g， 巴戟天6 g，丹参6 g，陈皮6 g， 川牛膝6 g， 甘草3 g。上药每日1剂，每天2次。口服3个月经周期为1个疗程。

1.5观察指标参照《中药治疗痛经的临床研究指导原则》[8]中痛经程度评分方法进行评分：经期及其前后小腹疼痛5分(基础分)，腹痛难忍1分，腹痛明显0.5分，坐卧不宁1分，休克2分，面色晄白0.5分，冷汗淋漓1分，四肢厥冷1分，需卧床休息1分，影响工作学习1分，用一般止痛措施不缓解1分，用一般止痛措施疼痛暂缓0.5分，伴腰部酸痛0.5分，伴恶心呕吐0.5分，伴肛门坠胀0.5分，疼痛在1天以内0.5分，疼痛每增加1天加0.5分。重度：积分为13以上者；中度：积分为8～12.5分者；轻度：积分为8分以下者。安全性观察：生命体征、肝肾功及用药过程中不良反应。

1.6疗效判定根据《中药治疗痛经的临床研究指导原则》[8]评定。痊愈：服药后腹痛及其它症状消失，疼痛程度评分为0分；显效：腹痛明显减轻，其余症状消失或减轻，不服止痛药能坚持工作，疼痛程度为治疗后积分降低至治疗前积分的1/2以下；有效：腹痛减轻，其余症状好转，服止痛药能坚持工作，疼痛程度为治疗后积分降低至治疗前积分的1/3以下；无效：腹痛及其它症状无改变者。总有效率=(痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%

2　结果

2.1两组治疗前后痛经程度评分比较两组治疗前痛经程度评分无统计学差异(P>0.05)，治疗后治疗组的评分明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　两组治疗前后痛经程度评分比较　(分，

注：与对照组治疗后比较，#P<0.05。

2.2两组临床疗效比较对照组总有效率为76.19%；治疗组总有效率为95.23%；两组差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.3两组不良反应比较对照组出现7例不良反应，治疗组为出现，两组差异具有统计学意义(P<0.05)。两组治疗期间均未发现严重不良事件及并发症；在治疗前后呼吸、体温、脉搏、血压及肝肾功能均未见异常。见表3。

表3　两组不良反应比较　(例)

注：与对照组比较，*P<0.05。

3　讨论

子宫腺肌病主要是因子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层，并在肌层呈弥漫性生长[9]。有文献报道子宫腺肌病发病率为8%～27%；在伴有慢性盆腔痛的妇女中本病发病率为2%～74%；在不孕妇女中发病率为17%～47%。痛经不仅可以影响广大妇女的生活质量，而且由于盆腔微环境的改变及免疫抗体的产生严重影响妇女生育能力[1]。子宫腺肌病目前确切的病因和发病机制尚不明确。目前多涉及浸润因素、内分泌因素、免疫因素、血管因素及遗传因素等。部分学者认为子宫腺肌病具有遗传特性，但仍需进一步证实[10]。

目前子宫腺肌病西医学对此无根治性的有效药物[11]。临床用药主要有促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-α)、雄激素类衍生物、性激素宫腔内缓释系统(LNG-IUS)[12]；近些年米非司酮及芳香化酶抑制剂等也多用于治疗子宫腺肌病。虽然在用药期间都能在一定程度上缓解痛经，减少月经量及缩小子宫体积等，但停药后症状易反复且药物副作用明显，很难长期维持服药。手术治疗方法主要有根治性手术、保守性手术以及非侵入性手术。对于年龄较大且无生育要求的患者根治性手术效果比较合适，随着发病人群逐渐趋于年轻化，患者保留子宫及生育能力的必要性越来越重要，但保守性手术效果不佳，且易反复[13]。

米非司酮[14]为人工合成的19-去甲基睾酮的衍生物，其与孕酮受体的亲和力比孕酮高5倍，且无孕激素活性，因此拮抗孕激素活性。非米司酮对于异位内膜具有抑制作用，且能通过作用于下丘脑抑制促性腺激素释放激素的释放从而影响FSH及LH的分泌造成闭经。其可以通过作用于内分泌器官及性腺轴等不同部位达到治疗子宫腺肌病的效果。由于米非司酮可造成持续的雌激素刺激内膜的状态，3个月以上的长期用药对于子宫内膜的安全性尚有待证实。

中医学无“子宫腺肌病”的病名记载，但根据主要临床表现，可归属于“痛经”、“癥瘕”、“月经不调”及“不孕”等病。其病因多为房劳多产、宫腔操作及湿热外邪侵袭导致肾气损伤，胞宫胞脉瘀血阻滞；或肝郁气滞，血行不畅；或气血亏虚，运化无力；气血久积于胞宫胞脉，化生癥瘕，不通则痛[15]。

桂枝茯苓丸中桂枝化气消其寒，温通血脉以行瘀滞为君药；桃仁活血祛瘀，助消癥之功，为臣药，丹皮、赤芍清郁热，合桃仁活血化瘀，以消癥痼，芍药与桂枝相伍，可调和血气；茯苓健脾化湿，渗湿祛痰，引湿下行以助消癥之功；与桂枝配伍通阳化气，利水除湿，均为佐药；全方共奏破癥消瘀，调和营卫之功，瘀血去则新血生，营卫和则气血畅。桂枝茯苓汤加减方在妇科领域可以治疗子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫腺肌病、卵巢囊肿、异位妊娠、异常子宫出血、输卵管积水、慢性盆腔炎、继发输卵管炎性不孕症、盆腔炎性包块、痛经等[16]。现代药理实验研究发现：桂枝茯苓丸在临床应用中主要对免疫、血液等系统及体内激素水平进行调节，进而改善大脑缺氧缺血、降低血液粘稠度、抑制肿瘤生长、增强免疫力、抵抗组织增生以及抗炎等多种作用[17]。在经期加入三棱、莪术、延胡索、川芎、川牛膝以助其破血消癥，行气止痛，顺应经血下泄之势，除旧布新；非经期加熟地黄、巴戟天、丹参、陈皮、川牛膝补肾助阳，活血理气，促进非经期阴血蓄积，阴阳转化，使胞脉畅达[18]。

本研究结果显示，治疗组总有效率高于对照组，治疗后痛经程度评分优于对照组，不良反应少于对照组(P<0.05)。表明米非司酮联合桂枝茯苓汤加减方治疗气滞血瘀型子宫腺肌病伴痛经疗效较好，且不良反应较少，值得临床推广。

[1]徐丛剑，郭孙伟.子宫内膜异位症[M].北京：人民卫生出版社，2015:1-2.

[2]郎景和.子宫内膜异位症的基础与临床研究[M].北京：中国协和医科大学出版社，2003:171.

[3]尉中民，王新佩，高春媛，等.金匮方歌括白话解[M].北京：人民卫生出版社，2006:411-414.

[4]谢幸，苟文丽.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2013:274-276.

[5]尉中民，王新佩，高春媛，等.金匮方歌括[M].北京：人民卫生出版社，2006:411-415.

[6]张玉珍.中医妇科学[M].北京：中国中医药出版社，2002:311-312.

[7]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京:中国医药科技出版社，2002:383-385.

[8]中华人民共和国卫生部药政局.中药治疗痛经的临床研究指导原则[J].中国医药学报，1989，4(2):70-72.

[9]王金香，王爱丽，梁虹.桃红四物汤治疗子宫腺肌症痛经的临床疗效观察[J].世界中医药，2017,12(8):1771-1773.

[10]袁亚敏.子宫腺肌病的中西医研究进展[D].成都：成都中医药大学，2007.

[11]李妍.米非司酮联合散结镇痛胶囊治疗子宫腺肌病疗效分析[J].中国实用医药，2017,12(9):108-109.

[12]吴力为.曼月乐治疗子宫腺肌症58例疗效分析[J].江苏医药，2017,43(4):301-302.

[13]王鑫丹.子宫腺肌病的治疗进展[J].右江医学，2016,44(5):586-589.

[14]何赛.米非司酮治疗妇产科疾病的临床效果分析[J].深圳中西医结合杂志，2015(18):146-147.

[15]贺瑶，林洁.尤昭玲治疗子宫腺肌病经验[J].湖南中医药杂志，2017,33(4):29-30.

[16]张英琦.桂枝茯苓丸治疗癥瘕(子宫肌瘤)的文献研究[D].北京：北京中医药大学，2006.

[17]宿佩勇，王健.桂枝茯苓丸研究进展[J].中药药理与临床，2015,31(1):356-357.

[18]张亚勤.米非司酮与桂枝茯苓胶囊治疗子宫腺肌症37例[J].光明中医，2016,31(12):1785-1786.