鲁登巴赫综合征54例临床分析

严薇 马小静 何亚峰

鲁登巴赫综合征(Lutembacher syndrome，LS)是一种罕见的心脏畸形。Lutembacher(鲁登巴赫)于1916年首先报道继发孔房间隔缺损(atrial septal defect，ASD)合并先天性左心房室瓣(二尖瓣)狭窄综合征，其发病率占ASD的0.67%～4.00%，占二尖瓣病变的0.60%～0.90%[1］。目前的共识将LS定义为ASD(先天性或医源性)和二尖瓣狭窄(先天性或后天性)的任何组合。在典型的LS的情况下，ASD通常＞15mm的大小，见图1。然而，在目前经皮球囊二尖瓣成形术(percutaneas balloon mitral val-vuloplasty，PBMV)治疗后天性二尖瓣狭窄、继发于房间隔穿刺的医源性ASD较先天性ASD更为常见[2］，见图2。既往因检查手段的局限，及人们对此病的认识不足，其早期诊断率较低，这在某种程度上导致了不良的疾病后果，长期的肺动脉高压最终会出现艾森曼格氏综合征(Eisenmenger syndrome)，而失去手术机会，病死率很高，存活率低，最终死于右心衰竭。随着超声心动图的发展，临床医生对此疾病深入认识，越来越多的患者被诊断。本文报道我院2008年1月至2015年12月诊断为LS患者54例的诊断过程及治疗情况，以供临床工作者借鉴。

图1 经典型LS图像(ASD合并二尖瓣狭窄)

图2 超声心动图图像 A～B：显示术前二尖瓣重度狭窄，C～D：显示二尖瓣球囊扩张术后二尖瓣轻度狭窄合并小ASD，此为获得性LS

资料与方法

1.临床资料 本组病例男性11例，女性43例，年龄21～75岁，详细见表1。心慌，活动后气促、头晕20例，SPO2＜0.95，乏力、运动耐量降低11例，呼吸困难9例，14例无特殊表现。心功能Ⅰ-Ⅱ级14例，Ⅱ-Ⅲ级25例，Ⅲ-Ⅳ级7例，Ⅳ级4例。诊断50例由超声心动图诊断，4例经心导管和手术诊断。8例超声心动图首次未诊断LS，因患儿体型肥胖，肺气干扰，经胸图像显示不清，5例漏诊可ASD，3例漏诊了二尖瓣轻度狭窄，4术前因考虑行介入治疗而行食管超声心动图检查发现ASD和二尖瓣轻度狭窄。54例均有不同程度肺动脉高压，20例行右心导管检查，15例为动力性肺动脉高压，5例为阻力性肺动脉高压。4例超声评估为重度肺动脉高压，右心导管测压为轻度肺动脉高压。

表1 术前一般情况[¯±s，n(%)］

表1 术前一般情况[¯±s，n(%)］

项目数值年龄/岁38.7±8.6女性 43(79.6)心慌、活动后气促、头晕 20(37.0)SPO2＜0.95(乏力、运动耐量降低) 11(20.3)呼吸困难 9(16.7)无特殊表现 14(25.9)超声诊断 50(92.6)二尖瓣口面积/cm2 1.5±0.6 ASD大小/mm 17.8±9.8合并三尖瓣关闭不全 39(72.2)合并主动脉瓣病变 4(7.4)合并部分性肺静脉异位引流 1(1.9)合并永存左位上腔静脉 1(1.9)

2.方法 使用Philips IE33彩色多普勒超声(CDFI)诊断仪，配有经胸S5-1心脏探头(频率l～5 MHz)和X3-1矩阵容 积探头(频率1～3 MHz)。患者平卧位或左侧卧位，取左心室长轴切面、左心室短轴切面、胸骨旁心尖及剑下四腔心切面，观察心脏形态结构，重点观察心脏房室内径大小、房间隔连续情况、瓣膜活动情况及有无其他心内畸形。准确测量二尖瓣口面积，估测肺动脉压力。

3.手术方式 37例在全身麻醉和浅低温体外循环下行心内直视手术，体外循环过程中持续灌注浅低温氧和血，维持心脏的持续跳动和血供。35例行二尖瓣置换术+ASD修补术，2例行二尖瓣成形术+ASD修补术。1例局麻下穿刺右股动脉、静脉先行左、右心导管检查，经ASD口送入球囊导管，有效扩张二尖瓣后行房间隔封堵术，术中右心导管监测肺动脉压力，超声心动图实时评价二尖瓣启闭活动及房水平有无分流。

4.统计学方法 采用统计软件SPSS13.0对实验数据进行分析。计量资料以均数±标准差表示，两组均数比较采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.超声诊断结果 ASD大小(27.8±2.8)mm，二尖瓣口面积(1.5±0.6)cm2。5例单纯LS，39例均合并三尖瓣不同程度反流，其中4例合并主动脉瓣狭窄或关闭不全，1例合并部分肺静脉畸形引流，1例合并永存左上腔静脉，1例合并感染性心内膜炎。

2.手术结果 本文54例，手术38例，手术38例中，LVEDD(5.6±0.2)mm，ASD(2.55±0.67)mm，二尖瓣口面积(1.2±0.25)cm2。手术的38例中35例行二尖瓣置换术+ASD修补术，2例行二尖瓣成形术+ASD修补术，1例行二尖瓣球囊扩张+房间隔封堵术。其中3例为二尖瓣球囊扩张术后致房间隔穿孔未闭而形成的获得性LS。

3.术后随访 38例手术成功病例，随访3个月～8年，其中36例临床无症状，复查超声心动图二尖瓣无狭窄，房水平无分流，LVEDD较术前扩大，肺动脉高压轻度或者正常。1例行二尖瓣成形术后5年出现中度二尖瓣反流。1例行二尖瓣球囊扩张术后3年出现二尖瓣中度狭窄之后行二尖瓣置换术。随访提示心功能较术前明显改善，NYHAⅠ级16例，Ⅱ级 22例。复查超声心动图提示：LVEDD(45.7±3.4)mm；测算肺动脉压力(18.7±7.4)mmHg(1mmHg=0.133kPa)，EF(61.1±3.4)%。 5例无手术指征病例口服波生坦治疗，临床仍有明显发绀，超声心动图提示重度肺动脉高压。其中3例患者在随访2年后，死于右心衰竭。详细见表2。

表2 术前、术后各项参数比较(¯±s)

表2 术前、术后各项参数比较(¯±s)

注：PAPs：肺动脉收缩压；LVD：左心室前后径

变量 PAPs/(mmHg)LVD/mm EF/%术前40.5±5.3 40.2±5.6 52.3±3.7术后 18.7±7.4 45.7±3.4 61.1±3.4 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

讨 论

LS不同于单纯的ASD和二尖瓣狭窄，二者相互影响，其临床表现和病变程度主要决定于以下因素：ASD大小、二尖瓣狭窄程度、右心室顺应性和肺动脉压力[3］。

临床上，经典性 LS血流动力学改变是在有ASD的基础上存在左向右分流，以后合并二尖瓣狭窄使分流量增加[1］。两者相互作用，使右心、肺动脉和整个肺循环容量增多，易导致肺动脉高压和右心衰竭。本组病例均有不同程度肺动脉高压，3例死于右心衰竭。由于ASD和二尖瓣狭窄均可使左心房流入左心室血流量减少，因此左心室及主动脉较正常人小。LS的血流动力学改变取决于ASD和二尖瓣狭窄的平衡效应，左右心室的顺应性也是分流方向的主要决定因素[4］。通常患者出现疲劳，运动不耐受和心悸。疲劳和运动不耐受是由于二尖瓣狭窄，全身血流量减少，再加上ASD使全身到肺的血液在舒张期通过ASD的分流，从而减少了回流入左心室的血量。而二尖瓣狭窄和左心房压升高导致左心房扩大，这使患者易出现房性心律失常，如心房颤动，大多数患者出现心悸。获得性LS是指二尖瓣狭窄患者行经皮球囊扩张术后出现房间隔水平左向右分流的复合病变，其病理基础是二尖瓣狭窄在前，ASD在后，本组中有3例为获得性LS。

多普勒超声心动图是诊断LS的金标准。它是无创的，简单易行，而且对诊断ASD和MS都是准确的，它在评估瓣膜反流程度和流量，体积/压力变化方面很重要。在LS的不同阶段，二维经胸超声心动图(TTE)可测量各房室腔的大小、二尖瓣开口及面积，ASD的大小。彩色血流及多普勒成像可评估ASD的严重程度、二尖瓣狭窄和反流以及TR和肺动脉压力的变化[5］。目前经胸超声心动图是对肺动脉高压疑似病例及确诊病例主要的影像学检查及诊断方法之一，由于其具有无创、准确、重复性好的优点，目前已成为肺动脉高压筛查、诊断、评估以及病例随访主要的影像学检查手段[6］。对于二尖瓣狭窄特别是女性患者，如果肺动脉高压较重，应想到合并ASD可能。可能由于患者肥胖、肺气干扰，经胸图像显示不清房间隔处血流情况，很有可能会漏诊ASD，此时可以运用剑突下切面显示房间隔，同时配合呼吸，适度增大彩色增益。如果经胸超声心动图无法判断，还可以经食管超声检查，准确显示ASD大小及分流，还可以确切判断各个残端的大小、厚度，房间隔形态及肺静脉的回流情况，为介入手术提供可靠依据[4］。本组病例中有4例首次经胸超声未发现ASD，后经食管超声诊断。经食管TEE也有助于术前明确诊断，术中监护治疗效果，尤其是当TTE质量较差时。

LS较普通的二尖瓣狭窄患者更易出现右心功能不全和肺动脉高压，且程度更严重，所以把握手术时机很重要。外科手术治疗的目的是处理二尖瓣病变和ASD，同期处理合并的其他心血管畸形。经典性鲁登巴赫综合征可根据患者情况及医院条件选择介入手术或者外科手术。本组38例行手术治疗患者中，35例行外科二尖瓣置换术+ASD修补术，其中5例微创二尖瓣置换+ASD修补术，2例行二尖瓣成形术+ASD修补术，1例行介入治疗二尖瓣球囊扩张+ASD封堵，术后无死亡。5例心导管检查评估为阻力性肺动脉高压，无手术机会，其中2例诊断为阻力行肺动脉高压，分别为21岁和23岁，提示年龄不是阻力性肺血管病变发生的唯一主要因素，肺血管本身状态、二尖瓣狭窄程度及缺损大小亦起到很大作用。对LS患者施行右心导管术(RHC)，由于其侵袭性，不被常规推荐。然而，这对于评估ASD的严重程度，测量MVA可能是至关重要的。RHC可用于检测肺血管阻力、可逆性肺动脉高压的存在并最终评价高危患者中冠状动脉疾病的存在[7-8］。

由于LS易早期出现肺动脉高压，治疗原则主张早期手术，一旦出现症状或者心脏增大即存在手术指征[9-10］。由于LS的血流动力学特点，致使大部分患者出现症状较单纯二尖瓣狭窄为早，病变较重，发病时平均年龄较低，故多采用机械瓣膜。本组患者除3例年轻患者出于生育考虑而选用生物瓣膜外，2例行二尖瓣成形术，其余32例均选用机械瓣膜。1例行二尖瓣成形术后5年出现中度二尖瓣反流。1例行二尖瓣球囊扩张术后3年出现二尖瓣中度狭窄之后行二尖瓣置换术。二尖瓣成形术及球囊扩张术早中期效果较好，远期效果不如换瓣术，因此对于从长期效果考虑无特殊情况的病人还是首选瓣膜置换术。随着介入技术的快速发展，LS也可以行介入治疗，目前应用最广泛的是用于二尖瓣成形术的PBMV和用于经皮穿刺的Amplatzer间隔封堵器(Amplatzer隔膜封堵器)[5，11-12］。 虽然经皮治疗 LS 的经验仅限于少数病例报告(10～14例)，但有适当的患者选择和详细准确的血流动力学评估，LS可以成功地经皮处理，并可避免与手术相关的发病率和病死率。

综上所述：超声对LS具有重要的临床意义，其不仅诊断方法简便，图像直观，而且具有无创、诊断率高、重复性好、随访易得等优点。一旦确诊LS应尽早手术，且手术的早中期预后效果良好，当然条件合适者可选择介入治疗，具体效果有待进一步研究。