星状神经节阻滞对非体外循环冠状动脉旁路移植术中心肌损伤的影响

高德鸿 林承雄 刘 欣

19世纪80年代，国外外科医师在对癌痛患者进行椎动脉结扎治疗时，由于误伤患者颈部交感神经而取得了较好的镇痛效果[1-3］。近年来有学者发现，星状神经节对于人体交感神经肾上腺髓质系统有一定交感反射作用，该生理作用可以影响到人体的大脑及心脏中重要的神经链，进而支配心脏和末梢血管的血液循环过程[4-5］。为探究星状神经节阻滞(stellateganglion block，SGB)对冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass surgery，CABG)患者心脏功能的影响，同时通过心肌损伤相关生化指标含量的检测，评定患者麻醉前后心肌功能，进行了如下研究。

资料与方法

1.研究对象 2013年2月至2016年11月期间，选取我院收治的90例符合研究标准的CABG术患者，期间无死亡病例。入选标准：年龄50～60岁之间；入院初无各项生化指标紊乱；术前2d内未使用影响氧代谢的药物；无其他严重基础疾病或脏器损害性疾病；充分了解麻醉方案，并已签署知情同意书。排除标准：排除有恶性肿瘤的患者；排除治疗意愿较差的对象。

2.方法 依据病情，结合匹配的方法，将所有患者随机均分到对照组和观察组，两组患者术前均接受了完整的麻醉风险评估，且本研究获得医院医学伦理委员会的批准。

(1)对照组常规麻醉诱导和维持。①麻醉前准备：术前肌注吗啡(0.10 mg/kg)+盐酸戊乙奎醚(0.50 mg)，进入手术室后常规监测各项生化指标、血气和电解质。③麻醉诱导为：静脉注射咪达唑仑(0.10 mg/kg)+依托咪酯(0.30 mg/kg)+维库溴铵(0.15 mg/kg)+舒芬太尼(1.25μg/kg左右)，肌松后进行气管插管和机械通气，潮气量参数定为8 mL/kg左右，P 12次/min。④麻醉维持：静脉注射右美托咪定0.60μg/kg的负荷量，使用药物时间不短于8 min，维持剂量保持在0.65μg·kg-1·h-1)的水平。而后对患者静脉注射咪达唑仑(剂量维持在0.10 mg/kg)+舒芬太尼(1μg/kg)+维库溴铵(1 mg/kg)，术中持续吸入浓度为2.5%的七氟醚[5］。同时，密切观察患者麻醉过程中的血压波动，出现偏低(舒张压低于50 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)，则及时给予去氧肾上腺素(剂量范围25～40μg/次)，还可以考虑适当降低七氟醚的吸入浓度(七氟醚浓度降低到2.0%)[6-8］。

(2)观察组：麻醉前准备同对照组，麻醉诱导前对患者右侧的星状神经节进行阻滞。具体操作方法如下：按照经典操作方法对患者进行穿刺，使用混合药物(1%利多卡因+0.25%罗哌卡因)9 mL左右，密切观察患者10 min，若出现霍纳综合征，则可判断星状神经节阻滞成功。其他处理方法同对照组[9］。

3.观察内容 患者入院初进行一般情况的数据采集，麻醉前后不同监测时点进行其他相关指标的检测。①一般情况：年龄、病程、BMI、手术时间、性别、心功能分级、麻醉ASA分级等。②监测时点：分别于患者麻醉前(T0)、麻醉诱导后即刻(T1)、劈胸骨后即刻(T2)、开始旁路移植术时(T3，即心包切开时)进行4次相关数据的采集。③心肌损伤相关生化指标：患者手术前后在患者空腹状态下抽取静脉血液，3 000r/min，离心8min，取血清测量肌钙蛋白(cTnL)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、Bcl-2蛋白(Bcl-2)、Bax蛋白(Bax)的具体含量。其中 cTnL、Bcl-2、Bax使用Cobas-E601化学发光分析仪(罗氏中国)进行检测。CK-MB采用FIA 8000免疫荧光定量分析仪(南京基蛋生物计数股份有限公司)进行检测。④心功能相关激素或活性肽：同样取患者血清进行如下指标的检测，具体包括肾上腺素(EPI)、去甲肾上腺素(NE)、神经肽Y(NPY)、血管活动肠肽(VIP)[10-11］。上述指标均采用 ADVIA 1800全自动生化分析仪(西门子，德国)及配套试剂进行检测。⑤心功能临床检测指标：包括左心室舒张最低压(LVDP)、左心室舒张末压(LVEDP)、心率(HR)、冠状动脉流量(CH)、左心室内压最大变化速率(±dp/dtmax)。上述指标均采用IE33彩色多普勒超声诊断仪(飞利浦中国)进行检测，重复测量三次，取平均值表示最终结果。测试时要求患者保持侧卧或者平卧位，设置探头频率3.0Hz左右，取心尖四腔切面采用DTI速度模式，进行上述心功能临床指标的检测[12-13］。

4.统计学方法 采用软件SPSSl9.0建立数据库并进行统计分析。计量资料采用均数标准±差表示，比较使用t检验，多次重复测量采用方差分析。计数资料以频数(率)表示，比较使用卡方检验或采用Fisher，s确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.两组患者一般资料比较 两组患者年龄、病程、BMI、手术时间、性别、心功能分级、麻醉ASA分级等情况比较，差异均无统计学意义(P＞0.05，表1)。

表1 两组患者一般资料比较(¯±s，n)

表1 两组患者一般资料比较(¯±s，n)

项目 对照组(n=45)观察组(n=45)t值 P值χ2/性别男性 17 19 0.185 0.912女性 28 26心功能分级Ⅱ级 21 25 0.711 0.701Ⅲ级 24 20麻醉ASA分级Ⅱ级 36 33 0.559 0.756Ⅲ级 9 12年龄/岁 55.19±2.15 55.61±2.26 1.812 0.183病程/年 2.76±1.46 2.92±1.65 1.277 0.429 BMI/(kg/m2) 19.35±1.48 19.12±1.17 0.624 0.184手术时间/min 230.44±13.65 232.19±13.83 1.026 0.547

2.两组患者不同时点血清中心肌损伤相关生化指标含量的比较 两组患者四个时点比较，两组cTnL、CK-MB、Bcl-2、Bax等指标的比较，差异有统计学意义(P＜0.05)；两组 T0时点 cTnL、CK-MB、Bcl-2、Bax等指标的比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；T1 时点 CK-MB、Bax，T2 时点 cTnL、CK-MB、Bcl-2、Bax，T3 时点 cTnL、CK-MB、Bcl-2、Bax等指标的比较，差异有统计学意义(P＜0.05，表2)。

3.两组患者不同时点血清中活性肽和心功能相关激素含量的比较 两组不同时点心功能相关激素或活性肽含量的比较，四个时点比量组 EPI、NE、NPY、VIP等指标的比较，差异有统计学意义(P＜0.05)；两组 T0时点 EPI、NE、NPY、VIP等指标的比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；两组 T1时点EPI，T2 时点 EPI、NE、VIP，T3 时点 EPI、NE、VIP等指标的比较，差异有统计学意义(P＜0.05，表3)。

4.两组不同时点心功能临床检测指标的比较四个时点比较，两组多项心功能指标(LVDP、LVEDP、HR、CH、±dp/dtmax)差异有统计学意义(P＜0.05)；两组 T0 时点 LVDP、LVEDP、HR、CH、±dp/dtmax等指标的比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；两组T1时点LVDP，T2时点LVDP、LVEDP、CH、±dp/dtmax，T3时点 LVDP、LVEDP、CH、±dp/dtmax等指标的比较，差异有统计学意义(P＜0.05，表4)。

表2 两组患者不同时点血清中心肌损伤相关生化指标含量的比较(¯±s)

表2 两组患者不同时点血清中心肌损伤相关生化指标含量的比较(¯±s)

注：对照组与观察组比较，*P＜0.05

项目 组别 T0 T1 T2 T3 F值 P值cTnL/(μg/L) 对照组0.34±0.08 2.47±0.45 3.11±0.73 4.02±1.01 3.344 0.000观察组 0.32±0.11 2.55±0.17 4.20±1.34* 7.56±1.83* 5.312 0.000 CK-MB/(U/L) 对照组 8.78±1.60 19.07±2.73 26.46±2.00 35.84±3.18 4.426 0.000观察组 8.96±1.55 26.67±3.96* 35.48±3.41* 49.85±3.99* 2.456 0.000 Bcl-2/(μg/L) 对照组 0.30±0.02 0.48±0.11 0.54±0.13 0.60±0.16 4.252 0.000观察组 0.32±0.04 0.50±0.16 0.72±0.22* 0.93±0.31* 3.856 0.000 Bax/(μg/L) 对照组 0.26±0.01 0.31±0.05 0.44±0.17 0.52±0.15 3.537 0.000观察组 0.29±0.03 0.46±0.12* 0.63±0.16* 0.81±0.22*4.224 0.000

表3 两组患者不同时点血清中活性肽和心功能相关激素含量的比较(¯±s)

表3 两组患者不同时点血清中活性肽和心功能相关激素含量的比较(¯±s)

注：两组比较，*P＜0.05

项目 组别 T0 T1 T2 T3 F值 P值EPI/(ng/L) 对照组34.74±3.53 36.31±4.16 37.66±5.10 39.03±4.67 1.332 0.000观察组 35.01±3.44 51.59±3.14* 63.18±7.12* 74.58±3.91* 4.243 0.000 NE/(ng/L) 对照组 297.47±43.65 300.46±39.57 319.33±65.43 346.54±37.89 12.463 0.000观察组 297.65±42.65 301.13±40.14 514.47±55.39* 614.75±41.90* 33.585 0.000 NPY/(ng/L) 对照组 105.47±12.58 113.05±15.29 119.04±11.52 124.82±10.78 6.248 0.000观察组 106.46±9.22 114.67±10.62 120.50±14.06 124.34±9.88 5.264 0.000 VIP/(ng/L) 对照组 0.57±0.22 0.95±0.31 1.55±0.30 2.49±0.73 2.978 0.000观察组 0.60±0.17 1.02±0.47 1.92±0.83* 3.62±1.32*2.778 0.000

表4 两组患者不同时点心功能指标的比较(¯±s)

表4 两组患者不同时点心功能指标的比较(¯±s)

注：两组比较，*P＜0.05

项目 组别 T0 T1 T2 T3 F值 P值LVDP/(mmHg) 对照组52.57±6.30 57.45±4.22 59.01±7.10 61.00±4.50 2.435 0.000观察组 52.92±7.14 62.99±3.48* 68.24±8.31* 77.26±5.13* 3.681 0.000 LVEDP/(mmHg) 对照组 12.43±2.16 11.84±1.84 11.05±1.32 10.32±1.02 1.583 0.000观察组 12.39±2.09 11.71±1.30 10.13±1.27* 8.62±1.44* 4.276 0.000 HR/(次/min) 对照组 234.18±7.45 227.19±6.36 220.36±8.33 213.40±9.21 13.552 0.000观察组 233.77±7.26 227.08±6.92 219.42±8.24 213.51±9.09 17.430 0.000 CH/(mL/min) 对照组 3.59±1.41 3.64±1.08 3.79±1.20 3.87±1.46 3.242 0.000观察组 3.61±1.26 3.73±1.30 3.92±1.58* 4.13±1.27* 2.408 0.000±dp/dtmax/(mmHg/s) 对照组 1.12±0.03 1.14±0.12 1.15±0.06 1.19±0.14 0.662 0.000观察组 1.13±0.05 1.17±0.09 1.25±0.05* 1.32±0.11*1.543 0.000

讨 论

星状神经节又被称作颈胸神经节，其位置较深且与颈部众多结构毗邻，前方为颈动脉鞘和椎动脉。星状神经节由C3-C7发出的颈下交感节与第1胸交感节共同组成，其发出的灰交通支广泛分布于血管、汗腺等组织[14-15］。SGB是使用药物浸润星状神经节表面，阻断区域交感活动的麻醉方法。国内外有学者提出，SGB可明显增加支配区域的血供水平，阻滞侧脑氧饱和度可明显增加，尤其是脑皮质和耳蜗的血流量。同时，星状神经节对心脏交感神经各区域有不同程度的支配作用，这种神经上的支配作用可以引发冠状动脉循环的改变，并改善血流流变学性状[16-18］。同时，相关基础医学研究的学者发现，对右侧星状神经节进行刺激后的大鼠，其心脏交感神经功能受到抑制，大鼠的心率明显降低。

本研究发现，两组四个时点心肌损伤生化指标cTnL、CK-MB、Bcl-2、Bax、EPI、NE、NPY、VIP、LVDP、LVEDP、HR、CH、±dp/dtmax等指标均有显著改变。说明CABG患者在进行手术时，无论是否采取SGB的处理，患者心脏功能和血液循环过程均有不同程度的影响，具体表现在多种相关生化指标(cTnL、CK-MB、Bcl-2、Bax)含量的升高。即便GABG对与冠心病患者是一种保护性的有创治疗方法，但是患者在围手术期仍需面对手术所带来的外界应激，这种手术创伤一方面会对“残余”的正常心肌造成损害，一方面会加重“残余”正常心肌的代偿和代谢功能[19-20］。而随着时间迁移，两组患者心功能相关指标(EPI、NE、VIP、LVDP、LVEDP、CH、 ±dp/dtmax)均得到了明显改善，原因在于旁路移植术使得心脏搏出的血液可以从主动脉经过血管桥绕过冠状动脉的病变部位，从而流向冠状动脉狭窄或梗阻处的远端，患者心肌功能得以恢复供血和供氧，对应的心脏功能也迅速恢复[21-22］。

本研究还发现，两组T0时点时各项指标差异无统计学意义，说明该实验设计较好的均衡了两组临床资料，可比性较高。研究还发现，两组T2时点cTnL、CK-MB、Bcl-2、Bax差异显著，T3 时点 EPI、NE、VIP、LVDP、LVEDP、CH、±dp/dtmax差异显著。说明麻醉期间，采取SGB患者的心肌损害和心脏功能保留程度存在一定差别。国内有相关学者指出，冠心病患者进行SGB，在短期内可以明显增加心排出量，同时兼有降低心脏耗氧的作用，这种心脏供氧和氧需的平衡也将有助于麻醉插管患者循环波动的缓解[23-24］。LVEDP和 ±dp/dtmax作为反馈心脏舒张功能(最大舒张或收缩能力)的临床指标，可以综合衡量冠心病患者单个心肌兴奋收缩的耦连过程，使用SGB的患者相比对照组，LVEDP和±dp/dtmax指标的改善反映出患者心肌活动的增强和冠状动脉流量的增大。两组不同时点心功能相关的各指标检测结果发现，其差异具体由组内、组间和交互作用导致。说明冠心病患者随着手术的进行，其心肌功能是随手术操作或麻醉过程而在发生细微改变的，其具体变化特征值得进一步深入分析[25］。

综上所述，麻醉诱导和维持之前进行患者右侧的星状神经节阻滞，用于因冠状动脉梗阻而进行旁路移植术手术的患者，有助于提高其保持血流动力学的稳定，减轻心脏应激反应，尽量保有原有心肌功能。