犬牙周病引发口鼻瘘的病例分析

郑栋强 ， 季玲西 ， 张婷婷 ， 石 磊 ， 金艺鹏

(1.中国农业大学动物医院 ， 北京 海淀 100193 ； 2.中国农业大学动物医学院 ， 北京 海淀 100193)

1 病例情况

雪纳瑞犬，雄性，12岁，体重4.89 kg。主要饲喂泡软的犬粮。

2 病史

该犬10 天前左侧鼻腔分泌物增多。偶尔打喷嚏，尤其是在喝水或进食的时候。最近食欲减退，但无呕吐等其他胃肠道症状。近1个月体重由 5.5 kg降至4.89 kg，下降原体重的10%。有口面瘘病史，现已自愈。

3 临床检查

该犬精神状态良好，可视黏膜颜色粉，CRT 1.5 S。听诊心率、呼吸无明显异常。左侧鼻腔少量分泌物。口腔异味、大量牙结石、牙龈轻度萎缩。偏瘦，体况评分2/5。

4 实验室检验

血常规、生化、凝血时间均未见明显异常。

5 影像学检查

X线片可见大多数齿根周围密度降低、齿槽骨丢失，提示有严重的牙周病(图1、2)。

6 麻醉后口腔检查

该犬牙结石评级3级(CI3)(见中插彩版图3)，牙龈炎评级2级(GI2)。24颗牙齿缺失，4颗牙齿活动性评级3级(M3)，14颗牙齿齿根分叉暴露评级3级(FE3)(见中插彩版图4)，4颗犬齿牙周附着物丢失。牙周探针探查，双侧上颌犬齿(104，204)腭侧深度约15 mm，且探查后对应的鼻腔鼻衄，提示患犬存在双侧口鼻瘘(见中插彩版图5)。术中牙科探查记录表见(图6)。

7 诊断

根据病史和体格检查考虑患犬可能存在这些问题如：鼻炎、真菌性鼻炎、口鼻瘘、鼻腔异物、鼻腔肿物、牙周病、口腔疾病、胃肠道疾病、系统性疾病等。

血常规、生化检查无明显异常，并且犬无明显胃肠道症状，所以可以先不考虑系统性疾病和胃肠道疾病。通过X线检查可以看出，该犬无明显的鼻腔异物、鼻腔肿物，并且可见大多数齿根周围密度降低、齿槽骨丢失，提示该犬有严重的牙周病。麻醉后口腔检查发现，该犬存在严重的牙周病以及双侧口鼻瘘。

诊断结果：拟诊断该犬为慢性牙周病引起的犬双侧上颌犬齿处口鼻瘘。进而口鼻瘘导致犬鼻腔分泌物增多和偶尔打喷嚏的症状，以及牙齿疼痛导致犬食欲减退和体重下降等情况。

8 治疗

洗必泰冲洗口腔，常规超声洁牙。拔除患有牙周病的牙齿，4-0Monosyn Quick单丝缝线缝合分离的齿龈瓣关闭拔牙创口。冲洗口鼻瘘处(见中插彩版图7)，刀片去除瘘中的上皮组织，制作新鲜创(见中插彩版图8)。分离单层唇黏膜瓣，结节缝合修补双侧口鼻瘘(见中插彩版图9、10)。

图6 术中牙科探查记录(ⓒDenta Labels，John Robinson)

9 转归

1周后复查，犬食欲、精神良好。口腔齿龈、黏膜瓣缝合处愈合良好(见中插彩版图11、12)。犬打喷嚏，流鼻腔分泌物的症状消失。1个月后回访体重由4.89 kg增至 5.45 kg，接近原来体重5.5 kg。

10 讨论

由于外伤或其他疾病引起的口腔和鼻腔之间的异常贯通称为口鼻瘘。任何品种、性别的动物都可能发生口鼻瘘，但口鼻瘘通常继发于中老年动物的牙齿疾病或肿瘤。口鼻瘘可能发生在猫，但很少见。继发于损伤的口鼻瘘可以发生在任何动物身上。口鼻瘘一般是由上颌牙齿的牙周病向齿根深部发展造成齿根和鼻腔之间的骨溶解引起的[4]。所有病变的上颌牙齿周围都可能发生口鼻瘘，但最常引起口鼻瘘的是上颌犬齿，然后是上颌第四前臼齿的腭侧根，再然后是切齿。咬合不正时也可能导致下颌犬齿穿透硬腭造成口鼻瘘。瘘的宽度与狗的大小有关，瘘的深度与牙周感染持续的时间有关[5]。

有慢性鼻炎、牙病史、外伤史或口腔肿瘤治疗史的动物都应该注意可能有口鼻瘘的发生。最常见的临床症状是打喷嚏，特别是当上颌犬齿被触碰到的时候。通常伴有鼻腔慢性、单侧性黏脓性鼻液，或者鼻衄。在严重牙周病时，或者继发鼻炎、吸入性肺炎时可能出现白细胞的升高。X 线片不易诊断口鼻瘘，因为口鼻瘘的病变位置通常位于腭侧面。但X 线片检查可以发现一些潜在的病因，如：根尖周脓肿、进行性牙周病、异物、肿瘤等。上颌犬齿根尖周密度降低通常是口鼻瘘的前兆。CT扫查可以看到鼻腔周围骨的缺失，能较容易诊断口鼻瘘。但是费用较高，而且还需要镇静或麻醉。口鼻瘘的确诊可以根据口腔鼻腔之间是否存在异常的贯通来确定。用牙科探针在牙周进行探查，如果探针进入牙周很深或造成同侧鼻腔鼻衄，也就证实了口鼻瘘的存在[3]。必要时需要鼻腔分泌物细胞学、微生物培养和药敏、组织病理学检查辅助诊断，判断口鼻瘘是继发于肿瘤侵袭还是继发于损伤及感染。需要与本病进行鉴别的疾病包括慢性鼻炎、真菌性鼻炎、鼻腔异物、先天性上腭裂、浸润性口腔或鼻腔肿物等[4]。

手术治疗术前给予适当的抗生素，如：氨苄西林50 mg/kg体重。洗必泰冲洗口腔以减少口腔内微生物数量。给予口腔传导阻滞。常规超声洁牙，患齿进行闭合或开放式拔牙[1]。根据瘘的大小选择单层黏膜瓣修补术或双层黏膜瓣修补术修补口鼻瘘[2]。围手术期给予适当的镇痛。术后饲喂流食、软食1周左右。保持口腔清洁、卫生，可用口腔护理凝胶或漱口水等。避免患犬接触或撕咬硬物、玩具等。佩戴脖圈防自损。感染严重时应用抗生素治疗，如：多西环素片3～5 mg/kg体重，2次/d或速诺片12.5～25 mg/kg体重， 2次/d。

黏膜瓣无张力、良好的血供与好的气密性是口鼻瘘修补成功的关键。若黏膜瓣无张力且具有良好的血供，大多数口鼻瘘的修补都是可以成功的。如果修补失败，则再次手术应往后推迟4～6周，以使上次制作黏膜瓣的位置愈合。

如果没有良好的家庭护理，牙菌斑和结石就会很快复发。有研究表明，如果3 d刷1次牙相当于没有刷牙，所以坚持每日刷牙很重要。正确的刷牙方法是牙刷与牙面呈45°角，画圆，摆动，尖端深入齿龈沟刷洗。口腔护理产品比如漱口水、口腔凝胶、狗咬胶等都可以使用，但建议使用兽医口腔健康委员会 VOHC(Veterinary Oral Health Council)认证的产品。还有一点很重要，任何口腔护理产品都代替不了刷牙。

参考文献：

[1] 金艺鹏. 小动物牙科手术技术[C].中国兽医大会暨中国兽医发展论坛, 2011：71-79.

[2] 乔雁超, 金艺鹏. 犬猫口鼻瘘外科手术治疗[C].贵阳：中国畜牧兽医学会小动物医学分会学术交流大会, 2015：460-463.

[3] Cedric Tutt著.小动物牙科技术图谱[M]. 刘朗译.北京:中国农业出版社, 2012:188-190.

[4] Theresa welch Fossum等.小动物外科学[M].张海彬，夏兆飞，林德贵等译.北京:中国农业大学出版社,2008:278-283.

[5] Lobprise H B. Blackwell‘s five-minute veterinary consult, clinical companion: small animal dentistry[M]. Wiley-Blackwell, 2012:231-236.