穿刺术（二）

吴钟琪

1　骨髓穿刺术

1.1适应证 ①各种白血病诊断。②有助于缺铁性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血、恶性组织细胞病等血液病的诊断。③诊断部分恶性肿瘤，如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓转移肿瘤等。④寄生虫病检查，如找疟原虫、黑热病病原体等。⑤骨髓液的细菌培养。

1.2禁忌证 血友病者禁做骨髓穿刺。有出血倾向的患者，操作时应特别注意。

1.3准备工作 器械准备：骨髓穿刺包，手套，治疗盘(碘酊、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药等)，需做细菌培养者准备培养基(图1)。

图1　骨髓活检穿刺针

1.4操作方法 ①穿刺部位：髂前上棘后1～2 cm处。②患者仰卧。③消毒穿刺区皮肤。解开穿刺包。戴无菌手套。检查穿刺包内器械。铺无菌孔巾。④在穿刺点用1%普鲁卡因做皮肤、皮下、骨膜麻醉。⑤将骨髓穿刺针的固定器固定在离针尖1～1.5 cm处。用左手的拇指和示指将髂嵴两旁的皮肤拉紧并固定。以右手持针向骨面垂直刺入。当针头接触骨质后，将穿刺针左右转动，缓缓钻入骨质。当感到阻力减少且穿刺针已固定在骨内直立不倒时为止。 ⑥拔出针芯，接上无菌干燥的10 mL或20 mL注射器，适当用力抽吸，即有少量红色骨髓液进入注射器。吸取0.1～0.2 mL。骨髓液，做涂片用。如做骨髓液细菌培养则可抽吸1.5 mL。若抽不出骨髓液，可放回针芯，稍加旋转或继续刺入少许，再行抽吸。⑦取得骨髓液后，将注射器及穿刺针迅速拔出。在穿刺位置盖以消毒纱布，按压1～2 min后胶布固定。迅速将取出的骨髓液滴于载玻片上做涂片。如做细菌培养，则将骨髓液注入培养基中。

2　腰椎穿刺术

2.1适应证 ①脑和脊髓炎症性病变的诊断。②脑和脊髓血管性病变的诊断。③区别阻塞性和非阻塞性脊髓病变。④气脑造影和脊髓腔碘油造影。⑤早期颅高压的诊断性穿刺。⑥鞘内给药。⑦蛛网膜下隙出血腰椎穿刺放出少量血性脑脊液以缓解症状。

2.2禁忌证 ①颅内占位性病，尤其是后颅窝占位性病变。②脑疝或疑有脑疝者。③腰椎穿刺处局部感染或脊柱病变。

2.3准备工作 器械准备：腰椎穿刺包、手套、闭式测压表或玻璃测压管、治疗盘(碘酊、乙醇、棉签、胶布、2%普鲁卡因)，需做培养者，准备培养基。

2.4操作方法 ①患者取侧卧位，其背部和床面垂直，头颈向前屈曲，屈髋抱膝，使腰椎后凸，椎间隙增宽，以利进针(图2)。②定穿刺点：通常选用腰椎3～4间隙，并做好标记(图3)。③自中线向两侧进行常规皮肤消毒。打开穿刺包，戴无菌手套，并检查穿刺包内器械，铺无菌孔巾。④在穿刺点用2%的普鲁卡因做局部麻醉。⑤术者用左手拇指尖紧按住两个棘突间隙的皮肤凹陷，右手持穿刺针，于穿刺点刺入皮下，使针垂直于脊背平面或略向头端倾斜并缓慢推进，当感到阻力突然减低时，针已穿过硬脊膜进入蛛网膜下隙，再进少许即可。成人进针深度4～6 cm(图4)。⑥拔出针芯，可见脑脊液滴出。接测压表(或测压管)，让患者双腿慢慢伸直，可见脑脊液在测压表内随呼吸波动，记录脑脊液压力(图5)。取下测压表，用无菌试管接脑脊液2～4 mL，送化验室检查。⑦插入针芯，拔出穿刺针。穿刺点以碘酊消毒后盖以消毒纱布，用胶布固定。⑧术毕，嘱去枕平卧4～6 h。

图2　腰椎穿刺体位

图3　腰椎穿刺点(第3~4腰椎间隙)

图4　插入腰穿针至蛛网膜下隙

图5　脑脊液测压

3　股静脉穿刺术

3.1操作目的 常用于急救时输液、输血或采取血标本等。

3.2操作部位 股静脉位于股三角区股鞘内。穿刺点位于腹股沟韧带下方紧靠股动脉内侧0.5 cm处(图6)。

图6　股动、静脉解剖关系图

3.3操作准备 治疗盘内放皮肤消毒剂、无菌持物钳、棉签、弯盘、无菌干燥10 mL注射器及7～8号针头、试管、输血或输液用物。如行股静脉插管则准备静脉内导管，多为塑料导管，也可选择口径合适的穿刺针内置式导管或蝶形穿刺针，特别是儿童。

3.4操作步骤 ①携用物至床旁，向患者做好解释以取得合作。患者仰卧，将一侧大腿外旋，小腿屈曲成90°，穿刺侧臀下垫一小沙袋或小枕。②常规消毒穿刺部位皮肤及操作者左手示指。③用左手示指在腹股沟韧带中部，扪准股动脉最明显处并固定。右手持注射器，使针头和皮肤呈直角或45°，在股动脉内侧0.5 cm处刺入，然后缓缓将空针上提并抽吸活塞，见抽出血液后即固定针头位置，抽取需要的血量或输入液体(图7)。④注射完毕后，局部用无菌纱布加压止血至不出血为止。⑤采血则取下针头，将血液顺标本管壁缓慢注入，贴标签送检。

图7　股静脉穿刺

3.5操作须知 ①严格无菌操作，防止感染。②如抽出为鲜红色血液，提示穿入股动脉，应立即拔出针头，用无菌纱布紧压穿刺处5～10 min，直至无出血为止。③抽血或注射完毕，立即用无菌纱布压迫数分钟，以免引起局部出血或血肿。④尽量避免多次反复穿刺，以免形成血肿。

4　环甲膜穿刺术

4.1适应证 ①急性喉阻塞，尤其是声门区阻塞，严重呼吸困难，来不及行普通气管切开。②需行气管切开，但缺乏必要器械。

4.2禁忌证 ①无绝对禁忌证。②已明确呼吸道阻塞发生在环甲膜水平以下时，不宜行环甲膜穿刺术。

4.3操作准备 消毒手套、治疗盘(聚维酮碘、75%乙醇、棉签、局部麻醉药)、无菌的10 mL注射器及18号穿刺针。

4.4操作步骤 ①如果病情允许，患者应尽量取仰卧位，垫肩，头后仰。不能耐受上述体位者，可取半卧位。②颈中线甲状软骨下缘与环状软骨弓上缘之间即为环甲膜穿刺点(图8)。③用聚维酮碘或75%乙醇进行常规皮肤消毒。④戴无菌手套，检查穿刺针是否通畅。⑤穿刺部位局部用2%利多卡因麻醉，危急情况下可不用麻醉。⑥以左手固定穿刺部位皮肤，右手持18号穿刺针垂直刺入，注意勿用力过猛，出现落空感即表示针尖已进入喉腔(图9)。接10 mL注射器，回抽应有空气；或用棉花纤维在穿刺针尾测试，应可见纤维随呼吸摆动，确定无疑后，适当固定穿刺针。⑦术后处理：a.可经穿刺针接氧气管给病人输氧。b.患者情况稳定后，尽早行气管切开。

图8　 环甲膜及环甲膜穿刺点

图9　 环甲膜穿刺手法

4.5操作须知 ①该手术是一种急救措施，应争分夺秒，在尽可能短的时间内实施完成。②作为一种应急措施，穿刺针留置时间不宜过长，一般≤24 h。③如遇血凝块或分泌物阻塞穿刺针头，可用注射器注入空气，或用少许生理盐水冲洗，以保证其通畅。