子宫内膜非典型息肉样腺肌瘤6例临床病理分析

陆晓青，王诚，刘素贞

（1.绍兴市立医院，浙江 绍兴 312000；2.绍兴市人民医院，浙江 绍兴 312000；3.衢州市妇幼保健院，浙江 衢州324000）

子宫内膜非典型息肉样腺肌瘤（APA）是女性生殖系统较罕见的息肉样肿瘤，临床易误诊为子宫内膜息肉和黏膜下肌瘤，而在病理组织学检查中又极易与子宫内膜息肉、高分化子宫内膜癌等混淆。本文收集6例APA，进行病理特征的总结与随访调查，结合文献复习，以提高对本病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集衢州市妇幼保健院与绍兴市人民医院2012年1月～2017年9月诊断为APA的患者6例。年龄23～46岁，中位年龄34.5岁。主要临床症状：阴道不规则出血3例（其中1例反复出血2年），不孕不育2例，月经紊乱1例，6例APA均于超声检查时发现。病灶部位：3例位于子宫下段，1例位于宫体，1例位于宫底，1例位于颈管；均呈息肉样，且为宫内单发。6例均行宫腔镜下肿瘤摘除术，其中1例因初步病理诊断为子宫内膜样高分化腺癌行全子宫切除术。

1.2 方法 标本经4%中性甲醛固定、常规脱水、石蜡包埋、切片、HE染色、光镜观察。免疫组化染色采用SP法、DAB显色，标记抗体 SMA、Desmin、CD10、Ki-67、CK5/6、ER、PR、P53、P63 及试剂盒均购自北京中杉金桥生物技术有限公司。所有抗原均经EDTApH8.0高温高压抗原修复处理。经DAB显色后，苏木精衬染，中性树胶封固。以正常一抗动物血清和缓冲液作阴性对照，所有抗体均配有阳性对照。

2 结果

2.1 巨检 6例均呈息肉样增生，其中4例带蒂，粗细不等。 病灶长径＜2cm 3 例，2～3cm 2 例，＞3cm 1例。切面灰白、息肉样、质地较韧。其中1例为全子宫切除术后见宫体下段外生型息肉样肿块，肿块与肌层分界清，周围内膜不规则增厚。

2.2 镜检 6例瘤体组织呈息肉样增生。子宫内膜腺体密集，结构复杂，部分腺体内折呈乳头状，细胞存在不同程度的非典型性，伴有桑椹状鳞化，肌纤维间质成分相对较丰富，部分似平滑肌细胞，子宫内膜固有的间质成分稀疏，仅分布在腺体周围（图1）。本文6例中3例为低危型APA（APA-L），腺体上皮呈轻度异型；3例为高危型APA（APA-H）。2例腺体可见分支、出芽，腺体内折呈乳头状结构，且腺上皮呈中-重度异型增生。行子宫全切术者，镜下局部区域腺体密集，出现共壁、“背靠背”现象，类似高分化子宫内膜样腺癌。本组1例术中见子宫下段外生性肿块，针对息肉与肿块分别取材，最后诊断为子宫内膜非典型息肉样腺肌瘤合并内膜复杂性不典型增生。

图1 APA镜下表现。1A：腺体不规则增生伴细胞非典型性，由树枝状分布的平滑肌间质分隔；1B：显著的桑椹状鳞化。 （HE×100）

图2 APA 免疫组化。2A:镜下观腺上皮 ER（+）；2B:子宫内膜间质 SMA（+）。（En Vision 中倍放大）

2.3 免疫组化 6例中ER、PR腺上皮均（+）（图2）、CD10（-）、5 例 P53（+）、1 例 P53（-）、P63（-）、Ki-67 15%~30%（+）、CK5/6 鳞化处（+）、SMA 和 Des间质（+）。

2.4 随访 全部病例均行门诊或电话随访。随访时间（4~54个月）。3例APA-L行宫腔镜下肿瘤摘除后情况良好，均无复发，其中1例于宫腔镜术后1年经人工授精怀孕，剖宫产1子，目前情况良好。3例APA-H中，1例随访良好，无复发；1例行全子宫切除者，术后随访3年健在，无复发；另1例于术后5个月复发，再行宫腔镜手术治疗，术后病理诊断“子宫内膜非典型息肉样腺肌瘤”，该例术后口服大剂量甲羟孕酮，目前密切随访中，情况良好。

3 讨论

子宫内膜非典型息肉样腺肌瘤是一种罕见的子宫肿瘤，目前世界范围内的报道不足250例[1]，最初由Mazur[2]于1981年最先描述，随后Longacre等[3]于1996年全面阐述了APA的临床和病理特点，并正式命名。APA多见于育龄妇女，Young等[4]报道27例APA平均年龄39.7岁，以不规则阴道出血、月经紊乱为主要临床表现，部分有不孕史。

非典型息肉样腺肌瘤病灶常位于子宫下段及颈管段[5]，超声和宫腔镜均提示子宫内膜息肉或黏膜下肌瘤。APA镜下有明显的特征性改变，本组6例均通过病理明确诊断。主要表现：（1）低倍镜下显示息肉样背景，与基底子宫内膜和肌层有一分化良好的边缘。（2）腺体周围被呈树枝状分布的混合平滑肌和纤维间质包围，分隔成小叶状或丛状分布，缺乏子宫内膜样间质，间质中核分裂像少见（＜2个/10个高倍视野）。（3）子宫内膜腺体增生紊乱，结构复杂并存在一定的非典型性，局灶可出现共壁、“背靠背”现象，类似高分化子宫内膜腺癌的表现。（4）多伴见桑椹状鳞状上皮化生，呈多灶性鳞化伴完全角化。（5）间质厚壁血管增生，偶可伴中心坏死。（5）免疫组化：ER、PR 腺上皮（+）、CD10（-）、多数 P53（+）、P63（-）、Ki-67 15%~30%+、CK5/6 鳞化处（+）、SMA和Des间质（+），提示间质含有平滑肌和纤维组织。这与Ohishi等[6]研究结果基本一致。

本病须与以下肿瘤鉴别：（1）子宫内膜腺癌。子宫内膜腺癌多见于绝经后女性，病灶多位于子宫上段，腺体异型性更明显，核分裂像多见，周围有促纤维性反应[7]，缺乏APA特有的增生性平滑肌细胞，而APA中的平滑肌为内膜间质的化生形成，存在特征性树枝状结构。子宫内膜癌中子宫壁平滑肌呈束状交错排列，核分裂像少见。免疫组化方面，CD10（-）可帮助鉴别。 （2）子宫内膜息肉。 低倍镜下息肉间质中常出现成簇的厚壁血管，间质呈纤维性，无平滑肌成分，多数CD10（+）；APA腺体结构复杂且细胞异型性明显，间质常见平滑肌成分，CD10（-）。 （3）腺肉瘤。 腺肉瘤间质可出现平滑肌肉瘤分化，间质可聚集于腺体周围，核分裂像＞2个/10HP，而APA的平滑肌间质缺乏异型性，核分裂像＜2个/10HP。（4）癌肉瘤。腺体和间质成分都呈恶性表现。

APA预后多良好，本文6例随访均健在，本病多无转移但易复发。Matsumoto等[8]报道，21例APA中5例复发，其中腺体重度不典型增生者较易复发，但总体预后佳，并称这一类为“具有恶性潜能的APA”。Heatley[9]报道，子宫内膜息肉发展为子宫内膜癌的风险为0.8%，APA发生子宫内膜癌的风险高达8.8%。本文3例APA-H具有高结构分值，周围内膜具有复杂性不典型增生及鳞化图像，其中1例于5个月后复发。3例APA-L经刮宫或息肉摘除，随访均无复发。结合Matsumoto等[8]的观点，作者认为APA的生物学特点属于良性，但不排除存在低度恶性潜能，应对APA患者行长期随访。

对于APA的处理原则取决于个体情况及病理诊断。对于年轻且有生育要求的患者，张颖等[10]建议于宫腔镜下使用“四步疗法”切除肿物，步骤如下：（1）从蒂部完整切除APA病灶；（2）切除病灶周围部分内膜；（3）切除病灶处浅肌层组织；（4）其他部位内膜多点活检，对绝经或腺体存在重度异型者，建议采取全子宫切除，并于术后密切随访。

[1]Protopapas A，Sotiropoulou M，Athanasiou S，et al.Endocervical Atypical Polypoid Adenomyoma.Journal of Minimally Invasive Gynecology， 2016， 23（1）:130

[2]Mazur MT.Atypical polypoid adenomyomas of the endometrium.Am J Surg Pathol，1981，5（5）：437

[3]Longacre TA，Chung MH，Rouse RV，et al.Atypical polypoid adenomyofibromas （atypical polypoid adenomyomas） of the uterus.A clinicopathologic study of 55 cases.American Journal of Surgical Pathology， 1996， 20（1）:1

[4]Young RH.Treger T，Scully RE.Atypical polypoid adenomyoma of the uterus.A report of 27 Cases.Am J Clinpathol，1986，86（2）：139

[5]郑文新，沈丹华，郭东辉.妇产科病理学.北京：科学技术出版社，2013:424

[6]Ohishi Y，Kaku T，Kobayashi H，et al.CD10 immunostaining distinguishes atypical polypoid adenomyofibroma（atypical polypoid adenomyoma）from endometrial carcinoma invading the myometrium.Human Pathology， 2008， 39（10）:1446

[7]Jakus S， Edmonds P， Dunton C， et al.Atypical polypoid adenomyoma mimicking cervical adenocarcinoma.J Low Genit Tract Dis， 2002， 6（1）:33

[8]Matsumoto T，Hiura M，Baba T，et al.Clinical management of atypical polypoid adenomyoma of the uterus.A clinicopathological review of 29 cases.Gynecol Dncol，2013，129（1）:54

[9]Heatley MK.Atypical polypoid adenomyoma:a systematic review of the English literature.Histopathology，2006，48（5）:609

[10]张颖，段华，郭银树，等.子宫非典型息肉样腺肌瘤的临床治疗分析.中国妇产科临床杂志，2010，11（4）:268