不同年龄对房颤患者口服华法林后INR达标剂量的影响

宋世飞

（江苏省连云港市赣榆区人民医院，江苏 连云港 222100）

房颤是心内科常见持续性心律失常，数据统计约占心律失常总数的14%～21%，是继室性早搏后第二位常见的、有临床意义的心律失常，发病与冠心病、心力衰竭等心脏器质性病变存在密切相关性[1]。研究发现，房颤发作不仅可导致心室排血量减少，损害心功能，而且还能引起心房内漩涡、瘀滞，久之形成血栓，脱落后易引起动脉栓塞，威胁生命，因此，临床治疗房颤应重视予以患者抗栓治疗，以预防血栓形成，降低脑卒中等疾病相关死亡风险[2]。华法林为维生素K拮抗剂，可抑制维生素K参与的凝血因子合成，是房颤患者抗栓治疗常用药物。目前，将INR维持在2.0～3.0是临床普遍认可的预防血栓栓塞事件有效且安全的达标范围[3]，文章现以本院近年门诊及住院的房颤患者为例，探讨年龄对华法林INR达标剂量的影响，旨在为房颤患者华法林的合理使用提供参考，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 以2015年5月～2017年5月本院门诊及住院的132例房颤患者为研究对象，全部患者均口服华法林进行治疗，依据年龄将入选病例分为3组。低龄组（年龄＜40岁，39例）：男21例，女18例；病程1～4年，平均（1.3±0.5）年；阵发性房颤18例，持续性房颤13例，永久性房颤8例。中龄组（年龄40～60岁，45例）：男24例，女21例；病程1～6年，平均（1.4±0.4年）；阵发性房颤20例，持续性房颤16例，永久性房颤9例。高龄组（年龄＞60岁，48例）：男26例，女22例；病程1～7年，平均（1.6±0.2）年；阵发性房颤17例，持续性房颤18例，永久性房颤13例。3组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①经临床症状、体征、心电图（GE MAC1200）等检查明确房颤诊断；②瓣膜病及非瓣膜病房颤患者中风风险评估（CHA2DS2VASc）≥2分，华法林抗凝治疗适应证，INR2.0～3.0；③年龄18～80岁；④依从性良好，遵医用药，配合随访；⑤签署知情同意书；⑥伦理委员会批准同意。排除标准[4]：①颅内出血病史；②严重且未控制的高血压；③合并急慢性肝肾疾病或功能异常；④血小板减少；⑤凝血功能异常；⑥消化道或泌尿生殖系出血病史；⑦华法林过敏；⑧血液疾病或出血倾向；⑨合并急性心梗、恶性肿瘤等其他严重疾病等手术；⑩合并认知障碍等无法配合本研究者。

1.3 方法

1.3.1 治疗方法 3组患者均口服华法林钠片（2.5 mg×60 s，上海信谊九福药业，H31022123），初始剂量3 mg/d，晚饭后服用（每日服药时间固定，保证间隔24 h）。服药后，患者每间隔1～2 d测定一次INR值，并根据测定结果调整华法林剂量，每次调整值±（0.375～0.50）mg，剂量调整后次日，复查INR，直到患者血INR水平达到目标值（2.0～3.0）后，维持该剂量。维持剂量期间，非同日连续三次测定INR值处于2.0～3.0范围，则判定为初始达标，记录3组此时华法林服用剂量（初始达标计量）。以后，每周测定一次INR，连续2次（2周）测定INR值处于2.0～3.0范围，则判定为稳定达标，记录3组此时华法林服用剂量（稳定达标计量）。监测期间，如测定INR值＞3.0，则暂停口服华法林，通过调整饮食结构及合并用药剂量等使INR值降至3.0以下后，减量0.375～0.50 mg，予以患者继续治疗，然后重复初始剂量INR监测方法重新调整华法林剂量至INR达标。以后，嘱患者依稳定达标计量维持用药，每月测定一次INR，指导患者用药期间均衡饮食，告知患者可能的并发症风险，嘱出现问题及时就医。

1.3.2 INR 测定方法于清晨空腹抽取患者静脉血样2 ml，即刻与0.1 ml枸橼酸钠混合并摇匀。实验室内，样本上机离心，取血浆，以CS5100全自动凝血分析仪测定凝血原酶时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）等。INR计算采用标准模型公式：INR=PT/ISI，ISI为国际敏感度指数，代表凝血活酶对凝血因子缺乏的敏感性，本研究所用试剂盒ISI范围1.15～1.20。

1.4 观察指标与评价标准 观察3组初始达标和稳定达标是INR值，观察3组INR值初始达标和稳定达标时华法林的服用剂量，INR达标值2.0～3.0。

1.5 统计学方法 以SPSS 17.0软件进行统计分析，计量资料采用“”表示，结果t检验，p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组初始达标和稳定达标时INR值比较初始达标 低龄组 INR（2.44±0.31），中龄组 INR（2.41±0.32），高龄组INR（2.38±0.28），3组INR值差异比较无统计学意义。

稳定达标：低龄组 INR（2.35±0.27），中龄组 INR（2.39±0.30），高龄组INR（2.36±0.25），3组INR值差异比较无统计学意义。

2.2 3组INR初始达标和稳定达标时华法林剂量比较初始达标 低龄组剂量（3.85±0.64）mg，中龄组剂量（3.36±0.51）mg，高龄组剂量（2.94±0.57）mg，3组INR值差异比较有统计学意义（p＜0.05）。

稳定达标：低龄组剂量（3.71±0.50）mg，中龄组剂量（3.22±0.48）mg，高龄组剂量（2.79±0.53）mg，3组INR值差异比较有统计学意义（p＜0.05）。

3 讨论

现阶段，随着人口老龄化发展以及冠心病、高血压、心力衰竭等疾病的增加，房颤患者数逐年增多。房颤是引起栓塞性疾病的重要因素，研究发现，非瓣膜病性房颤患者和瓣膜病房颤患者的脑动脉栓塞发生率分别是窦性心律人群的6倍和17倍[5]，死亡率也明显高于健康人群，且患者即使抢救存活，也多伴永久性功能丧失，严重影响正常工作及生活，因此，预防血栓栓塞是临床治疗房颤的重要一环。

华法林为香豆素类口服抗凝药，现代药理学研究发现[6]，华法林能通过竞争性拮抗维生素K来阻断维生素K环氧化物转变为氢醌形式，从而抑制抗凝因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的γ-羧化作用，防止血液凝固，是房颤患者抗凝治疗常用药物。但是，本品治疗窗口窄、作用机制复杂，药剂量过小，抗凝效果不理想，药剂量过大，则易并发出血，威胁生命，因此，准确掌握患者用药剂量，保证抗凝治疗稳定与强度，成为保证房颤患者服用华法林安全有效的关键[7]。

影响患者华法林口服剂量的因素众多，包括年龄、体质量、合并疾病、联合用药种类、日常饮食维生素K摄入等。其中，年龄是影响华法林用量的重要原因，其主要原因在于高龄患者生理机能下降，维生素K吸收与摄入减少，肝脏合成能力与酶活力减低，华法林清除率下降，对此，把握老年患者口服华法林的合理计量至关重要[8]。本次临床研究以相同用药方案指导患者口服华法林，研究结果显示，相同初始剂量用药下，3组初始达标和稳定达标时INR值无统计学意义，表明不同年龄患者规范化使用华法林均可获得理想的抗凝治疗效果。而高龄组患者INR初始达标和稳定达标时的华法林剂量均低于低龄组和中龄组患者，考虑与高龄组患者年龄大，对华法林耐受相对较差有关。对此，为提高老年患者用药安全性，防止用药后INR值过高增加不良事件发生风险，建议临床用药初期采用小剂量，同时用药期间加强饮食干预，以获得准确的INR监测值，更好的指导临床用药，提高华法林治疗安全性。