8 775张门急诊处方点评与分析

李　盈，沈剑文，闫晶超，陈念祖

(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院药剂科，上海　200031)

*主管药师。研究方向：临床药学。E-mail：lorrainely@163.com

原卫生部于2007年5月1日起实施的《处方管理办法》(卫生部令第53号)[1]旨在规范处方管理，促进合理用药，保障医疗安全。复旦大学附属眼耳鼻喉科医院(以下简称“我院”)为治疗眼耳鼻喉科疾病的专科医院。现对我院门急诊处方进行点评与分析，为规范处方书写和眼耳鼻喉科疾病合理用药提供参考与借鉴。

1　资料与方法

依据处方点评的抽样方法，抽取2016年我院眼科、耳鼻喉科、急诊科、放疗科、口腔科、激光整形科、视光学和浦东分院每月门急诊处方：眼科、耳鼻喉科、急诊科、放疗科和激光整形科的处方由门诊药房自行抽取，抽取方法为每日随机取数张处方，各科每月抽取100张(由于激光整形科门诊量较少，每月抽取处方不足100张)；口腔科和视光学处方由宝庆路药房提供；浦东分院处方由浦东分院药房提供。共抽取处方8 775张。根据《医院处方点评管理规范(试行)》(卫医管发〔2010〕28号)[2]的相关要求，结合我院药物使用的实际情况和处方质量现状制评判标准。将处方分为合理处方和不合理处方，不合理处方又分为不规范处方、不适宜处方和超常处方。在用药不适宜处方中，将有配伍禁忌和不良相互作用归入联合用药不适宜项下。参考《中华人民共和国药典·临床用药须知·中药成方制剂卷》(2010年版)[3]、《处方管理办法》(卫生部令第53号)[1]及药品说明书等，对处方书写的规范性和药物临床使用的适宜性进行具体评价。

2　结果

2.1　处方点评基本情况

8 775张门急诊处方中，处方平均金额为211.30元，处方平均用药品种数为2.22种，药品通用名使用率为100%，抗菌药物使用率为11.29%，注射剂使用率为1.97%。

2.2　2016年各月门急诊处方抽样及不合理处方情况

8 775张门急诊处方中，不合理处方267张，占3.04%。2016年各月门急诊处方抽样及不合理处方情况见表1。

表1　2016年各月门急诊处方抽样及不合理处方情况Tab 1　Prescriptions sampling and irrational prescriptions in outpatient and emergency department in our hospital of each month in 2016

注：*不规范处方不包括诊断为“待定”处方；#诊断为“待定”处方作为合理处方进行计算

Note：*prescriptions diagnosed with “undetermined” were not included in nonstandard prescriptions;#prescriptions diagnosed with “undetermined” were regarded as rational prescriptions

2.3　不合理处方类型分布

8 775张门急诊处方中，不合理处方267张(占3.04%)；其中不规范处方204张，不适宜处方53张，超常处方10张。不合理处方类型分布见表2。

表2　不合理处方类型分布Tab 2　Distribution of types of irrational prescriptions

注：因同一张处方可能出现多种不合理类型，故合计处方数>267张

Note：due to a variety of irrational types can be applied in 1 prescription，the total number of prescription was >267

3　讨论

3.1　不规范处方

我院门急诊不规范处方主要包括以下问题：(1)医师签字盖章不全，自我院实行奖惩制度后有所改善；(2)处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名；(3)我院门急诊使用电子打印处方，个别处方存在处方打印分页的现象，给药师核对信息和患者识别费用造成了一定困难。

3.2　用药不适宜处方

3.2.1用法与用量不适宜：用法与用量不适宜处方21张，对我院处方质量影响较大。主要表现在以下2个方面：(1)儿童用量不适宜。例如，某7岁患儿，诊断为化脓性中耳炎，处方开具布洛芬混悬液，必要时2 ml口服。按照布洛芬混悬液的说明书，7～9岁儿童应服用8 ml，给药剂量过少，达不到药物起效量。某4岁患儿，诊断为咽炎，处方开具沙参利咽颗粒1袋，口服，1日2次。根据《中华人民共和国药典·临床用药须知·中药成方制剂卷》(2010年版)[3]：小儿用药剂量要适量减少，一般情况下3岁以内服1/4成人量，3～5岁的可服1/3成人量，5～10岁的可服1/2成人量，10岁以上与成人量相差不大即可。(2)用法不适宜。例如，诊断为鼻炎，处方开具金霉素眼膏涂眼，用法应为涂鼻[4]。某10岁患儿，处方开具吲哚美辛肠溶片0.5片，口服，1日2次。吲哚美辛肠溶片外层是由肠溶包衣包裹而成，在胃中不溶解而在小肠溶解吸收，不能掰开服用，以免吲哚美辛造成胃部不适。此外，吲哚美辛肠溶片的说明书中指出，“不建议14岁以下儿童使用”，儿童镇痛可以选用对乙酰氨基酚的混悬液或者肛栓[5]。

3.2.2诊断与用药不符：诊断与用药不符处方19张，在不适宜处方中居第2位，应引起临床足够重视。例如，诊断为眩晕，处方开具氧氟沙星滴眼液滴眼；诊断为耳鸣，处方开具薄荷脑樟脑滴鼻液和丙酸氟替卡松鼻喷雾剂；诊断为老年性白内障，处方开具3种不同类型的抗高血压药；诊断为眼外伤，处方开具沐舒坦糖浆；诊断为鼻出血，处方开具碳酸氢钠滴耳液滴耳；诊断为听力减退，处方开具双氯芬酸二乙胺乳胶剂和肿痛安胶囊等。

3.2.3联合用药不适宜：(1)药物成分重复。例如，诊断为咽炎，处方开具甘桔冰梅、黄氏响声丸、牛黄上清胶囊和克感利咽颗粒联合应用。上述4种药品均含有薄荷、桔梗，3种药品含有蝉蜕、连翘，2种药品含有冰片、川芎、地黄、黄芩和射干，药品成分重复过多，不适宜联合应用。某4岁患儿，诊断为鼻炎，处方开具地塞米松麻黄碱滴鼻液、糠酸莫米松雾剂和曲安奈德鼻喷雾剂联合应用。上述3种药品均含有激素，不适宜联合应用。(2)同类药物联合应用：例如，吲哚美辛和尼美舒利均属于非甾体抗炎药，同一处方开具这2种作用相近的药物容易增加上消化道出血的不良反应[6]。

3.2.4遴选药物不适宜：遴选药物不适宜的多为儿童用药。例如，某4岁患儿，诊断为过敏性鼻炎，处方开具氮卓斯汀鼻喷雾剂，而该药说明书中写明适用于成人或6岁及6岁以上儿童。该处方为遴选药物不适宜，可选用左卡巴斯汀鼻喷雾剂。某11岁患儿，处方开具莫西沙星片。莫西沙星为氟喹诺酮类抗菌药物，根据药品说明书，氟喹诺酮类抗菌药物会影响幼龄儿童关节和软骨发育，该药18岁以下儿童禁用[7]。某9岁患儿，处方开具孟鲁斯特钠片，1片，1日1次。孟鲁司特钠片的说明书建议15岁及15岁以上患者使用，故才处方为遴选药物不适宜，可选用孟鲁斯特钠咀嚼片。

3.2.5抗菌药物使用不合理：例如，诊断为耳鸣，处方开具银杏叶提取物片和甲硝唑片，该处方缺少使用抗菌药物的诊断。诊断为鼻窦炎，处方开具克拉霉素片250 mg×8片/盒，一共12盒，用法用量为1日1次，1次1片。通过计算，该处方所开具的药品可以服用96 d，疗程稍长。与临床医师沟通后发现治疗复发性鼻窦炎确实需要长期服药，且有相关文献支持[8-9],则该用药方法基本合理。诊断为牙周炎，处方同时开具头孢拉定胶囊和头孢呋辛酯片。文献报道，单独使用第1代或第2代头孢菌素治疗牙周炎的效果不佳，且抗菌谱部分重叠。联合应用头孢菌素与甲硝唑可提高治愈率[10-11],则该用药方法不合理。诊断为化脓性中耳炎，处方同时开具左氧氟沙星和头孢丙烯。上述2种抗菌药物的抗菌谱有所重叠，处方未注明2药是先后使用还是同时使用。医院需多方面完善抗菌药物临床应用管理措施和建立长效工作机制，不断改进和提高抗菌药物应用水平，促进抗菌药物的临床合理应用[12]。

3.3　超常处方

3.3.1无正当理由同一处方开具2种以上同类药品：同一处方开具2种以上同类药品是指药品商品名称不同，但成分相同或成分相似。例如，玻璃酸钠滴眼液(海露)和玻璃酸钠滴眼液(爱丽)的有效成分均为0.1%玻璃酸钠，因此，在同一处方中开具上述2药不妥。处方同时开具左氧氟沙星眼液和氧氟沙星眼膏，左氧氟沙星是氧氟沙星的左旋体，2药作用机制相近，属于重复用药。处方同时开具盐酸左西替利嗪胶囊(畅然)和盐酸西替利嗪片(西可韦)，2药的有效成分分别为左西替利嗪和西替利嗪，作用相似。

3.3.2超说明书用药：例如，某6岁患儿，诊断为分泌性中耳炎，处方开具欧龙马滴剂6 ml，1日3次，而欧龙马滴剂的说明书中适应证为急性鼻窦炎。与临床医师沟通后发现欧龙马滴剂有治疗分泌性中耳炎的证据[13]，则该用药方法基本合理。

3.3.3延长处方用量未注明理由：例如，诊断为过敏性鼻炎，处方开具西替利嗪胶囊24粒×10盒，1日1次，1次1片。按照处方的用法与用量，该药可以服用8个月，处方开具药物用量太大，且未注明理由。诊断为视网膜双眼坏死，处方开具伐昔洛韦分散片3片×40盒，口服，1日2次。该处方抗病毒药使用疗程过长，且未注明理由。与医师沟通后得知，该患者所患疾病，1个疗程为4个月，且为外地患者，故予以照顾。药师认为用药疗程较长，且长期服用该药须复查肝肾功能[14]。

4　建议与对策

4.1　规范处方点评标准

我院不规范处方点评工作的考核标准为：(1)签字和盖章；(2)处方修改加签名并注明时间；(3)纸质处方打印规范；(4)各学科组诊断为“待定”处方的比例不超过30%。用药不适宜处方和超常处方按照《医院处方点评管理规范(试行)》(卫医管发〔2010〕28号)[2]的要求进行点评。开展处方点评工作后，门诊不合理处方数有所减少，用药不适宜现象逐渐减少，用药合理性有所提高。

4.2　完善处方点评制度

开展门急诊处方点评工作后，我院采取了一些措施，促进临床合理用药。(1)将点评结果及时上报至门诊办公室，并定期在医院院周会上公布，如有疑问，可与临床药学部门进一步沟通。(2)制订相应的奖惩措施并严格执行，例如我院《复旦附属眼耳鼻喉科医院医疗质量与医疗安全考核办法》第一章第33条中规定：每张不合理处方，扣罚相应医师100元。科室处方合理率为85%～94%，扣罚相应科室500元；科室处方合例率为75%～84%，扣罚相应科室1 000元；科室处方合理率<75%，扣罚相应科室2 000元。

4.3　提高药师专业水平

药师的专业水平、点评技能对点评结果影响较大。我院加强对处方点评人员的培训，使其熟练掌握相关法律法规，发现问题及时与处方点评工作小组沟通、讨论，最终做出点评结果。

4.4　加强医师与药师之间的沟通

在点评过程中应加强与临床医生的沟通。针对不易判断其合理性的处方，与医师进行当面或邮件沟通。如超说明书用药时，医师可出具相关的文献支持，相互学习，共同进步。对于一些个体化给药方案，与临床医师共同讨论，尊重医师的意见，同时提出药学建议，共同促进药物的合理应用。

4.5　强化窗口药师的作用

由于采用回顾性点评方法，无法对不合理处方实时干预，因此，强化药师在处方调剂中的重要作用，并提高窗口药师的业务水平显得尤为重要。(1)要求窗口药师发现不规范处方时，应及时退回，请医师修改处方后方可发药；(2)应运用专业知识对处方进行认真审核，积极与医师进行沟通，将不合理用药问题由事后评价变为事前干预，以降低患者的用药风险；(3)窗口药师发现药物用法与用量不适宜时，可让患者向医生进行用药咨询，或者药师直接向患者进行用药教育，提高药品有效作用。

[1]卫生部.处方管理办法[S].卫生部令第53号.2007-02-14.

[2]卫生部.关于印发《医院处方点评管理规范(试行)》的通知[S].卫医管发〔2010〕28号.2010-02-10.

[3]国家药典委员会.中华人民共和国药典·临床用药须知·中药成方制剂卷[M].2010年版.北京：人民卫生出版社，2010：25.

[4]吴林燕,陈雅芳,费忠英,张利娟.金霉素眼膏治疗小儿鼻出血的疗效观察[J].当代护士(中旬刊),2014(12)：62.

[5]焦凤娟.布洛芬栓塞肛与布洛芬混悬液口服治疗小儿发热的效果比较[J].中外医学研究，2013，11(32)：158-159.

[6]金星，滑卫红.怎样合理应用抗炎镇痛药[J].中国中医药咨讯，2011，3(20)：389.

[7]杨华.喹诺酮类抗菌药的合理应用[J].心理医生：下半月版，2012(3)：72.

[8]Yan J，Shen J，Li Y，et al.Survey about the use of clarithromycin in an ENT outpatient department of a tertiary hospital[J].Eur Arch Otorhinolaryngol，2017，274(8)：3103-3107.

[9]胡亿文，宋文光，曹磊，等.长期低剂量克拉霉素联合鼻用激素及鼻腔冲洗治疗复发性鼻窦炎的疗效[J].广东医学，2012，33(20)：3159-3160.

[10]刘瑞玲.甲硝唑联合头孢氨苄治疗牙周炎的疗效分析[J].中国医药指南，2013，11(21)：208-209.

[11]徐蕾.头孢克洛联合甲硝唑治疗牙周炎的疗效分析[J].中国校医，2014，28(12)：941，943.

[12]陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学[M].17版.北京：人民卫生出版社，2011：36.

[13]李英来，逯素艳，高永海.欧龙马滴剂治疗6～12个月婴儿分泌性中耳炎疗效和安全性研究[J].河北医药，2017，39(8)：1248-1249，1253.

[14]张娇娇，张学东.抗病毒药物治疗急性视网膜坏死综合征进展[J].中国实用眼科杂志，2015，33(3)：217-219.