新生儿重症监护病房呼吸机相关性肺炎病原菌分布及耐药性分析

李淑娟，刘丽丽，赵俊荣，李俊丽，刘树艳

(河北省唐山市妇幼保健院感染管理科　063000)

呼吸机相关性肺炎(VAP)是重症监护病房中机械通气患儿较多见的并发症类型，是诱发机械通气治疗失败、住院时间延长及病死率升高的重要因素，严重威胁患儿的生命，影响其生活质量[1]。目前，临床上抗菌药物应用广泛，耐药菌数量持续增加，多重耐药菌数目增多，对疾病的治疗影响恶劣，并且对患儿的健康造成严重损害，同时浪费卫生资源[2]。因此，预防耐药菌感染，降低VAP的发生率，是临床重点内容之一。为进一步研究新生儿重症监护病房(NICU)VAP病原菌分布及耐药性情况，特选取本院100例患儿作为研究对象，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2015-2016年本院NICU收治的100例VAP患儿，女54例，男48例；胎龄30～40周，平均(33.53±1.84)周；出生体质量1 500～3 500 g，平均(2 086.43±321.38)g。本次研究通过了本院医学伦理委员会的批准，患儿家属均对本次研究目的和方法有所了解并签署知情同意书，自愿参与本次研究。所有患儿性别比、年龄、出生体质量等基本资料方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入标准(1)符合美国疾病控制及预防中心制定的VAP诊断标准[3]的患儿；(2)经胸片等影像学检查存在肺部实质情病变、肺大泡及持续性、逐渐增多的渗出性变化的患儿；(3)分钟通气量(MV)时间在48 h以上的患儿；(4)咳嗽、呼吸急促、体温异常或呼吸暂停等症状明显的患儿。

1.3排除标准(1)患有其他肺部疾病或呼吸系统疾病的患儿；(2)家长拒绝参与本研究的患儿；(3)其他原因导致体温异常的患儿。

1.4方法吸痰管经气管插管来收取下呼吸道痰液标本进行细菌鉴定，采集标本后立即送检，痰液在血平皿或巧克力平皿(济南百博科技有限公司)进行菌种培养，在显微镜视野下进行检查，挑取可疑菌落，若为合格的痰液标本，即可以行细菌定量培养，应用美国BDPheonix全自动鉴定仪、药敏分析仪鉴定菌种及药物敏感情况。共取100例患儿样本，培养100例菌株，有效培养率为100%。

1.5观察指标(1)观察并统计患儿细菌培养结果，其中革兰阴性杆菌有大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、异变形杆菌；革兰阳性球菌有金黄色葡萄球菌、溶血性葡萄球菌、肺炎链球菌等。(2)观察并统计主要致病菌耐药性情况，主要有环丙沙星、阿米卡星、亚胺培南、头孢类(头孢他啶、头孢唑啉、头孢曲松等)。

2　结　　果

2.1所有患儿细菌培养结果比较革兰阴性杆菌检出的比例(86.00%)明显高于革兰阳性球菌的比例(14.00%)，差异有统计学意义(χ2=103.680 0，P<0.05)。见表1。

表1　　所有患儿细菌培养结果比较(n=100)

续表1　　患儿细菌培养结果比较(n=100)

2.2主要致病菌耐药情况比较大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌等革兰阴性杆菌对头孢他啶、头孢唑啉、头孢曲松耐药率明显高于环丙沙星、阿米卡星、亚胺培南，差异有统计学意义(χ2=68.000 0、8.571 4、30.952 4，P<0.05)。见表2。

表2　　主要致病菌耐药情况比较[n(%)]

3　讨　　论

VAP是常见的机械通气治疗后并发症，是NICU较多见的医院获得性感染，特别是早产儿、出生时体质量较低的新生儿等，受机体发育的影响，导致免疫能力较差，医院感染发生率高。体质量越轻、胎龄越小的新生患儿，机体各个器官或系统发育均不成熟，给予肠外营养、使用呼吸机进行机械通气治疗及应用广谱抗菌药物的概率大，使VAP的发病率明显增加[4-5]。同时，经气管插管行呼吸机机械通气辅助呼吸是侵入性操作方式，破坏患儿呼吸道的正常屏障，使纤毛运动功能受损，对呼吸道内异物的清除能力降低，从而增加了细菌进入患儿呼吸道的概率，导致VAP的发生，严重影响患儿的身体健康[6]。

本研究显示，所有患儿体内大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌等革兰阴性杆菌数量明显高于革兰阳性球菌，且主要致病菌对头孢类药物耐药率明显高于环丙沙星、阿米卡星、亚胺培南，差异均有统计学意义(P<0.05)。该结果中，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌可以产生超广谱β内酰胺酶，对头孢他啶、头孢唑啉、头孢曲松等头孢类药物有水解效果，使药物失去活性导致细菌产生耐药性。临床资料表明，头孢类药物为广谱抗菌药物之一，在临床上使用量大，药物疗程长，耐药率逐渐增加[7]，而亚胺培南、阿米卡星、环丙沙星等药物临床使用量相对较小，所以耐药率小[8]。

肺炎克雷伯菌是医院获得性感染中相对多见的病原菌，是好发多重耐药的菌群之一，在抗菌药物滥用现象中逐渐频繁出现，该致病菌的耐药性也随之不断改变，多重耐药菌检出也越来越多见[9]。大肠埃希菌是革兰阴性杆菌感染常见致病菌，目前临床上每年因大肠埃希菌感染而致病的患者有6亿左右，部分患儿还可因感染大肠埃希菌而死亡[10]。近年来，大肠埃希菌对环丙沙星的耐药率不断增加，需注意临床药物使用剂量，避免出现多重耐药现象发生[11]。目前，VAP仍是影响NICU患儿生活质量的主要危险因素，各个地区患儿对VAP致病菌的耐药性不同，选择疗效较好的抗菌药物治疗后，预后及治疗效果明显提高[12]。但头孢类等经验性药物的耐药率明显较高，临床上需避免抗菌药物滥用等现象，治疗过程中可根据患儿的药敏试验检查结果，选择恰当的治疗方案，酌情选择针对性较强、相对窄谱、灵敏度较高的抗菌药物治疗，保护灵敏度相对较高的广谱抗菌药物[13-14]。同时，避免长期滥用广谱类抗菌药物，特别是3代头孢类抗菌药物等，选择序贯给药、降阶梯治疗方式及轮换给药等手段，预防多重耐药现象产生[15]。本研究中不足之处在于样本选择量小，分离出致病菌种类较局限，且研究药物种类较少，无法囊括全部治疗药物，使细菌对临床上一部分治疗药物的耐药性研究欠缺，日后临床工作中应增加不同致病菌耐药性的研究，增加参与研究的样本数量，选择合理的治疗药物，以便改善治疗效果，预防或避免VAP等疾病对患儿机体的影响，使患儿家长对治疗疗效更满意，提高依从性，改善医疗质量，缓解医患关系，提高患儿治疗后的生活质量。

综上所述，VAP病原菌以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌及鲍曼不动杆菌等革兰阴性杆菌为主，头孢类药物为首选经验性用药，但具有较高的耐药率，而环丙沙星、阿米卡星、亚胺培南类药物耐药性差，临床上需定期对NICU患儿致病菌分布及耐药性情况进行监测，对指导临床合理用药具有十分重要的作用。

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