降低婴幼儿磁共振检查失败率*

——贾晓茜　郭建新　金　超　李贤军　王小玗 　郝　辉　焦喜军　王苗苗　刘聪聪　刘　衡　陶星星　程燕南　赵慧芳　李　淼　张元炜　陈　姣　任　芳　杨　健*

1　主题选定

针对4个备选主题，全体圈员以评价法进行主题评价，票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。最终选定“降低婴幼儿磁共振检查失败率”为本期活动主题。

名词定义：磁共振扫描序列是指具有一定带宽、一定幅度的射频脉冲与梯度脉冲的有机组合。射频脉冲与梯度脉冲不同的组合方式构成不同的序列，不同的序列获得的图像有各自的特点，也有其对应的应用范围。一次磁共振检查包括多个独立的序列，噪声各不相同。婴幼儿磁共振检查失败是指任何原因导致婴幼儿磁共振检查中某序列中断或图像质量差，认为该检查序列失败。

衡量指标： 婴幼儿磁共振检查失败率=婴幼儿磁共振检查未完成序列数÷序列总数×100%。

选题背景：磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging, MRI)是一种安全、先进的影像学检查方法，因其具有鲜明的软组织对比性、多方位成像、无痛无害、可重复性强等优势，已成为新生儿、婴幼儿脑部影像检查的首选方法[1]。MRI设备为半开放式设计，孔径幽闭狭小，且检查过程会持续产生高于90分贝噪音。新生儿尤其是早产儿生理调节能力尚不健全，MRI检查耐受性差，对噪音更为敏感。为提高临床检查效率，镇静是目前临床上幼儿行MRI检查常用策略[2-7]。但在实际工作中，经常发生由于镇静效果不佳、评估不到位等导致检查不能顺利完成的现象，需要重新预约、反复镇静、重复检查。这不仅延长了检查周期，影响了治疗决策制定，也给患儿及家属带来了心理负担。分析镇静患儿磁共振检查失败原因，采取相应措施，降低检查失败率具有重要意义。

图1　改善前婴幼儿行MRI检查流程

表159例婴幼儿磁共振检查失败项目汇总

问题项目频数(例)累计频数(例)累计百分比(%)未达到检查所需镇静效果464678．0疾病发作影响检查34983．1镇静流程不完善35288．1设备故障25491．5家属拒绝镇静25694．9预约时间过长15796．6镇静药物不良反应15898．3担心存在辐射159100．0

图2　未达到检查所需镇静效果原因分析

2　活动计划拟定(略)

3　现状把握

3.1　改善前流程分析(图1)

3.2　现状分析

2017年1月3日-31日，使用查检表回顾调查2016年10月1日-2017年1月31日所有在医学影像科磁共振室行磁共振检查的患儿101人，每个患儿扫描5个序列，共计505个序列。存在序列未完成患儿59例，未完成序列147个，其中常规序列86个，功能序列61个。婴幼儿磁共振检查失败率为29.1%。

进一步分析59例序列未完成患儿的问题项目，由表1可知，依据80/20法则，“未达到检查所需镇静效果”为本期活动改善重点。

4　目标设定

从工作年资、学历、主题改善能力、品管圈经验值4方面，对圈能力进行测算，得出圈能力为70.0%。根据公式，目标值=现况值-现况值×改善重点×圈能力=29.1%-29.1%×78.0%×70.0% =13.2%，降幅为54.6%。

5　 解析

5.1　原因分析(图2)

5.2　要因圈选

圈员依据各个可能原因的重要性打分进行要因评价，重要5分、一般3分、不重要1分。按照合计总分由高到低进行排序，根据80/20法则，总分排在前20%为要因，最终选择8个要因：(1)家属不清楚镇静要求；(2)预约人员不了解镇静注意事项；(3)无专用沟通平台；(4)镇静过早；(5)缺乏镇静评估工具；(6)缺乏镇静相关培训；(7)预约流程不规范；(8)检查流程序列顺序不合理。

表2对策拟定

真因对策提案人评价(分)可行性经济性效益性总分采纳负责人对策编号预约流程不规范建立磁共振检查登记预约流程郭建新806876224√贾晓茜对策1明确磁共振检查预约注意事项焦喜军787268218√程燕南对策2对扫描技师进行技术培训王苗苗686824160×开设磁共振登记预约专用窗口任芳426838148×缺乏镇静评估工具上机检查前使用Ramsay评分进行评估XiaoyuWang368028144×上机检查前使用UMSS镇静评分进行评估贾晓茜728068220√赵慧芳对策3上机检查前使用Riker镇静与躁动评分进行评估李淼387828144×检查流程序列顺序不合理将常规序列优先扫描金超767824178×将功能序列优先扫描李贤军26302884×将噪声最大的T2WIFlair序列最后扫描陶星星687074212√刘聪聪对策4

注：全体圈员就每一评价项目，依可行性、经济性、效益性进行对策选定，评价方式：优5分、可3分、差1分。圈员共16人，总分 240 分，依据80/20法则，192分以上为可行对策，共选出4个对策。

5.3　真因验证

2017年2月2日-28日，使用查检表现场调查2017年2月1日-2月28日所有在医学影像科磁共振室行磁共振检查失败患儿的原因。共调查患儿28例，预约流程不规范、缺乏镇静评估工具、检查流程序列顺序不合理三者累计百分比达78.6%，依据80/20法则，为真因。

6　 对策拟定

针对真因，全体圈员集思广益，召开头脑风暴会议展开讨论并进行对策提案，见表2。同时，对选定对策进行整合，共整合为3个对策群组：(1)构建婴幼儿磁共振检查宣教体系；(2)建立婴幼儿磁共振检查镇静标准；(3)调整婴幼儿磁共振扫描方案。

7　对策实施与检讨

对策一：构建婴幼儿磁共振检查宣教体系

对策内容：(1)构建婴幼儿磁共振检查宣教体系。(2)明确婴幼儿磁共振检查预约注意事项。(3)发放MRI检查手册，一对一全程引导。(4)针对性建立婴幼儿磁共检查登记预约流程。(5)通过PPT对登记预约流程进行培训。(6)定期对登记预约工作人员进行考核。

效果确认：婴幼儿磁共振检查失败率从29.1%降低至21.4%。

对策二：建立婴幼儿磁共振检查镇静标准

对策内容：(1)对圈员进行UMSS(密歇根大学镇静评分表)应用培训。(2)匹配镇静与检查时间。(3)检查前对镇静患儿进行镇静评分。(4)评分为2分及以上即满足检查需求。(5)实施婴幼儿MRI检查安全保障措施。(6)应用专用线圈和隔音耳罩辅助检查。

效果确认：婴幼儿磁共振检查失败率从21.4%降低至16.3%。

对策三：调整婴幼儿磁共振扫描方案

对策内容：(1)根据患儿年龄选择磁共振专用线圈、耳罩。(2)在不影响检查结果的前提下，将噪声最大的T2WI Flair序列扫描顺序调至最后一个。

效果确认：婴幼儿磁共振检查失败率从16.3%降低至13.6%。

8　效果确认

2017年3月1日-5月15日，使用查检表对所有在医学影像科磁共振室行MRI磁共振检查患儿共91例，共计455个序列。存在序列未完成患儿44例，未完成序列62个，其中常规序列40个，功能序列22个，婴幼儿磁共振检查失败率为13.6%。目标达成率为97.5%，进步率为53.3%。

本活动中婴幼儿磁共振检查序列包括常规序列(T1WI、T2WI、T2WI Flair)和功能序列(DTI、DKI)，通过改进，常规序列失败率由17.0%降低为8.8%，降幅达48.2%；功能序列失败率由12.1%降低为4.8%，降幅达60.3%。

通过本次活动，婴幼儿磁共振检查效率提高，平均每日检查人次从0.9人次增加至2.1人次，增幅达124.7%；平均每名婴幼儿检查时间从68分钟缩短为49分钟，降幅达27.9%。

与此同时，圈员的积极性、责任感、团队凝聚力、解决问题能力、互相沟通配合能力、品管圈手法运用、团队和谐度以及愉悦感等均得到了大幅度提高。

表3活动检讨与改进

活动项目优点缺点或今后努力方向主题选定临床意义显著，对科研工作有一定辅助作用继续开展，建立更完善的婴幼儿镇静检查规范活动计划拟定时间安排合理，人员分工明确汲取本次经验，合理安排人员和工作现状把握数据真实、可靠详细收集数据，找到更合理的解决方案目标设定设定目标基本合理正确评估圈能力解析设计合理，分析到位继续收集、分析数据，找到更多问题对策拟定对策合理、经济、可行与更多同行合作，制定科室以外可以解决的对策对策实施与检讨执行力佳，对出现问题分析及时进一步与同行协作，扩大对策范围，进一步提升效果效果确认效果较好进一步观察持续效果，对存在问题及时改进标准化对策切实可行，可形成标准化文件考虑切实的推行方法圈会运作情形圈会运作正常进一步提高圈经验值遗留问题科室以外关于镇静的问题目前无法解决；第一次组圈，持续效果有待观察　　　　　

9　 标准化

共形成了3份标准化文件：新生儿及婴幼儿磁共振预约检查流程，新生儿磁共振检查应急预案及处理措施，新生儿及婴幼儿磁共振检查登记预约制度。

10　检讨与改进

活动检讨与改进见表3。

下一期活动主题：构建婴幼儿磁共振检查标准。

[1]Sonya A Vanderby , Ph D，Paul S,Babyn M D，et.al.Effect of Anesthesia and Sedation on Pediatric MR Imaging Patient Flow[J].Radiology，2010，256(1):229-7.

[2]Schulte-Uentrop L，M.S. Goepfert.Anaesthesia or sedation for MRI in children[J].Curr Opin Anaesthesiol，2010，23(4): 513-7.

[3]Dean, D.C.Pediatric neuroimaging using magnetic resonance imaging during non-sedated sleep[J].Pediatr Radiol，2014，44(1): 64-72.

[4]S. Malviya, T.V.-L., O. P. Eldevik, D. T. Rockwell, J. H. Wong, A. R. Tait.Sedation and general anaesthesia in children undergoing MRI and CT: adverse events and outcomes[J].British Journal of Anaesthesia，2000，84(6): 743-8.

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