降低肾活检并发症发生率

——朱丹丹　李世军　黄丽璇　樊　蓉　吕桂兰

1　主题选定

全体圈员从领导重视度(22%)、可行性(24%)、迫切性(31%)、圈能力(23%)4个维度，采用5、3、1评价法，对提出的6个备选主题进行打分，选定得分最高的“降低肾活检并发症发生率”为本次活动主题。

名词定义：肾活检并发症是指肾活检术后1周内出现出血、尿潴留、疼痛、感染甚至肾破裂、围手术期死亡等并发症。

衡量指标：肾活检并发症发生率=肾活检并发症发生例数÷肾活检总例数×100%。

选题背景：肾穿刺活组织检查(简称肾活检)是肾脏疾病临床最重要的检查项目之一，也是研究临床肾脏疾病发病机制、判断疗效和探讨疗效机制的重要手段[1]。近年来，分子病理学技术逐步应用于肾活检病理学领域，为探讨疾病的病因、发病机制提供了新的思路，为治疗提供了可靠的依据[2-6]。有文献报道[7]，肾活检作为有创检查，其并发症包括出血(血尿16.4%、肾周血肿7.8%)、动静脉瘘(0.1%)，严重的大出血甚至可能需要行肾切除止血(0.07%)等，从而延长了住院时间，增加了医疗费用，加重了患者经济负担[8]。南京总医院国家肾脏疾病临床医学研究中心是国内最早开展肾活检的单位之一，肾活检量逐年增加。降低肾活检并发症发生率，保证患者安全，是工作的重中之重。

2　活动计划拟定(略)

3　现状把握

图1　改善前肾活检围手术期流程

图2　肾活检术后出血原因分析

图3　肾活检术后尿潴留原因分析

3.1　相关流程分析(图1)

3.2　现状分析

统计2016年5月9日-6月5日在肾脏科18、39、56、58病区就诊的380例肾活检患者，发生肉眼血尿、肾周血肿、大出血、疼痛、尿潴留等并发症共23例，肾活检并发症发生率为6.05%。其中，出血(含肉眼血尿、肾周血肿)与尿潴留共18例，累计百分比达78.30%，为本期活动改善重点。

4　目标设定

按改善能力(30%)、工作年资(40%)、主题改善能力(30%)以及品管圈经验值(参加1次加5分)，对圈能力进行评价，得到圈能力为83%。根据公式，目标值=现况值-(现况值×改善重点×圈能力)= 6.05%-(6.05%×78.30%×83%)= 2.12%，改善幅度为65%。

5　解析

5.1　原因分析(图2、图3)

5.2　要因确认

全体圈员以5、3、1评价法进行要因圈选，共9人参与评价，总分45分，依据80/20法则，36分以上为要因。

选出肾活检术后出血要因为：医生穿刺技术不熟练，术者与助手配合不佳，患者危险因素多，活检床舒适性差，术前风险评估不仔细。

选出肾活检术后尿潴留要因为：便盆结构不符合生理特点，患者排尿体位改变，患者精神紧张，患者术后制动和卧床时间长，术前宣教不到位，术前缺乏对尿潴留的认识，术后护理制动时间长。

5.3　真因验证

针对要因，制定真因验证表，遵循“三现”原则，于2016年6月9日-7月6日在肾脏科18、39、56、58病区查检365例肾活检患者。统计数据分析表明：

肾活检术后出血真因为：医生穿刺技术不熟练，术前风险评估不全面，活检床舒适性差，三者累计百分比达75%。

肾活检术后尿潴留真因为：术前宣教不到位，术后制动和卧床时间长，便盆或尿壶结构不符合生理特点，三者累计百分比达77%。

6　对策拟定(表1)

7　对策实施与检讨

对策一：对医生进行规范化培训

改善前：(1)肾活检穿刺术由住院医生完成，部分医生未接受规范化培训及考核，对肾脏解剖位置、肾活检术穿刺要点、肾活检术常见并发症缺乏认识，技术不熟练，造成反复多次穿刺，患者出血多；(2)肾穿刺需两位医生配合完成，受两位医生的技术、配合度等影响。

表1对策拟定

真因对策方案评价可行性经济性效益性总分(分)采纳提案人负责人实施时间对策编号医生穿刺技术不熟练对所有医生进行规范化培训394137117√谢红浪谢红浪07．11-07．31一考核上岗353541111√谢红浪谢红浪07．11-07．31一术前风险评估不全面制定风险评估量表394143123√李世军李世军08．01-08．21二严格筛查肾活检患者333537105×李世军优化术前评估流程353741113√刘正钊刘正钊08．01-08．21二实施病区主任负责制373335105×李世军活检床舒适性差改进活检床393735111√彭丹丹彭丹丹10．03-10．23五加强患者健康教育373335105×朱丹丹术前延长模拟时间373533105×黄丽璇术前宣教不到位丰富术前宣教形式434143127√朱丹丹朱丹丹08．22-09．11三术前模拟434339125√黄丽璇黄丽璇08．22-09．11三制定标准化术前宣教流程393335107×朱丹丹加大术前宣教检查力度373535107×李世军加强术前床上排尿训练检查力度333736106×程震术后制动和卧床时间长改进术后卧床时间及体位413941121√樊蓉樊蓉09．12-10．02四护士加强巡视373333103×樊蓉提供适宜排尿环境353535105×刘正钊　　　便盆或尿壶结构不符合生理特点改造便盆、尿壶结构33313397×朱丹丹

注：圈员通过头脑风暴产生18项对策，根据可行性、经济性、效益性对每一评价项目进行对策选定。评价标准：优5分，可3分，差1分。圈员共9人，单项最高分135分，依据80/20法则，≥108分为选定对策。

对策实施：(1)对各病区住院医生进行肾活检专业知识培训，内容包括肾脏解剖及生理、肾活检术研究进展、肾活检高危因素及常见并发症等。(2)实行“一带一”临床实践带教，需见习及实习20例肾活检患者后，就培训内容进行理论和操作考核，成绩优异者方可独立进行肾穿刺。(3)制作肾活检枪，单人即可完成肾活检操作，具有创伤小、取样完整等优点。

效果确认：肾活检患者并发症发生率由6.05%降低至5.20%。

对策二：优化术前评估流程，制定术前风险评估表

改善前：医生对患者进行肾活检术前评估主要依据经验，缺少统一标准，导致评估不全面。

对策实施：(1)优化肾活检术前风险评估流程，制定术前风险评估表，细化评估项目。(2)各病区组织住院医生学习肾活检术前风险评估表填写规范。(3)医生采用肾活检术前风险评估表对肾活检患者进行评估，并由医疗组长在肾活检前一天检查、签字。病区科务医生每半个月对肾活检术前风险评估表填写情况进行复查。各病区共填写101份肾活检术前风险评估表，填写正确率为95%。(4)落实肾活检高危患者分级干预方案，实施个性化干预，如控制血压、纠正贫血等。

效果确认：肾活检患者并发症发生率由5.20%降低至3.90%。

对策三：采用多种形式宣教，进行情景模拟反馈训练

改善前：(1)肾活检术前宣教形式单一，以护士口头讲解和发放书面材料为主；(2)患者获取知识途径有限；(3)术前模拟只重教不重反馈。

对策实施：(1)设立专门的健康教育室，张贴肾活检宣传资料。(2)制作肾活检PPT，供集中宣教时讲解。(3)制作肾活检宣传视频，在每个病区循环播放。(4)护士一对一在床旁进行呼吸训练和床上排尿指导，并进行反馈训练。(5)患者体验肾活检环境、体位，模拟穿刺过程，增进配合。

效果确认：肾活检患者并发症发生率由3.90%降低至3.10%。

对策四：改进术后卧床时间及体位

改善前：(1)所有患者术后均绝对平卧制动，6小时后翻身，24小时下床，导致患者排尿困难、腰酸背痛、舒适度下降；(2)无肾活检术后翻身流程。

对策实施：(1)查阅文献，对肾活检术后活动开展临床对照研究，在保证患者安全的基础上，根据需求调整卧位角度，如睡眠时采用平卧位,排尿时可将床头抬高至60°。(2)肾活检高危患者可进行四肢及头部放松，并可轻微活动。(3)非肾活检高危患者4小时后血压平稳、无异常情况时，由护士协助翻身。

图4　优化后肾活检围手术期流程

表2活动检讨与改进

活动项目优点缺点或今后努力方向主题选定从工作实际出发，多角度、多方面发现问题针对科室所有工作选定主题活动计划拟定具有可行性可结合临床，在今后工作中考虑更多所有干扰因素的处理现状把握主动登记，认真统计数据多，统计时间短目标设定设定目标与部门工作目标一致圈员共同努力，实现目标解析全面考虑，充分运用品管圈手法进行解析加强工具使用对策拟定群策群力，可实施对策多部分对策太过笼统，部分措施需多部门配合对策实施与检讨依照对策实施，面临突发问题能随机应变查检时间短，检讨不全面效果确认使圈员直观感受到成就感查检时间短，不能完全符合统计学要求标准化标准化模式运用到工作中严格执行新流程，提供优质服务圈会运作情况提高圈员间的沟通、协调和组织能力圈会形式可以更活泼、多样遗留问题应将品管圈活动常态化

效果确认：肾活检患者并发症发生率由3.10%降低至2.60%。

对策五：改进活检床

改善前：活检床较窄，没有扶手，不舒适；没有推手，不利于患者转运。

对策实施：改进现有活检床，在原活检床基础上增加推手、扶手、手指压印，推手和扶手可根据需要拉出或隐藏，便于患者转运。

效果确认：肾活检患者并发症发生率由2.60%降低至2.43%。

8　效果确认

统计2016年10月17日-11月13日在肾脏科18、39、56、58病区就诊的330例肾活检患者，发生并发症8例，肾活检并发症发生率为2.42%，目标达成率为92.4%，进步率为60%。与改善前比较，肾活检并发症发生率明显下降(P=0.018<0.05)。

优化后肾活检围手术期流程见图4。

同时，全体圈员在发现并解决问题能力、沟通能力、拓展思维、凝聚力、荣誉感、QCC手法运用能力、自信心等方面均有不同程度地提高。

9　标准化

将有效措施与临床实践相结合，形成了两项标准化作业书：(1)肾活检围手术期流程；(2)肾活检患者全程模拟体验式术前宣教流程。

10　检讨与改进

活动检讨与改进见表2。

下一期活动主题：降低中心静脉导管感染率。

[1]黎磊石，刘志红．中国肾脏病学[M]．北京:人民军医出版社，2011:150-156．

[2]黎磊石，刘志红．肾活检诊断将进入分子水平为肾活检分子诊断专栏的问世而呐喊[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2003，12(2):101-102．

[3]占锦锋，刘志红，李世军，等．免疫吸附治疗脂蛋白肾病的疗效观察[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2006，15(3):203-209．

[4]刘志红，黎磊石． IgA 肾病的分型治疗[J]．肾脏病与透析肾移植杂志，2002，11(1):43-44．

[5]刘志红．狼疮性肾炎间质 CD4+ 、CD8 +细胞浸润与临床联系[J].中华肾脏病杂志，1992(8):340-342．

[6]任红旗，吕梅月，蔡青，等．肾淀粉样变性 10 例临床病理分析[J].东南国防医药，2011，13(4):348-349．

[7]P Stratta,C Canavese, M Marengo.Risk management of renal biopsy: 1387 cases over 30 years in a single centre[J].European Journal of Clinical Investigation,2007,37(12):954.

[8]周岩，李川，龚运兵，等.高原地区B超引导下穿刺枪肾活检穿刺术的安全性分析[J].东南国防医药，2014,16(2)：144-146.