中澳医学教育的比较与思考

程静，卢晓声，张慧娜，应映芬

高等教育教学改革，关系到国家人才的培养，意义非常重大。而医学教育的改革直接影响到培养的医护人员的从业能力、直接影响到所在医院的医疗质量，甚至影响到地区甚至整个国家的医疗水平。因此各大医学高等院校都在不断探索，并通过一系列与国外医学教育领域的交流，努力寻找适合我国的教育模式。笔者有幸作为访问学者到澳大利亚悉尼科技大学、悉尼大学进行为期一年的访问交流，下面简要对澳大利亚与我国医学教育状况进行比较，并进行深层次的分析，希望对我国医学教育的改革提供新的借鉴。

1　澳大利亚医学教育模式

1.1招生与入学澳大利亚的医学院校分为学制5年的本科医学课程，和4年制的研究生医学课程。申请者首先要通过澳洲医学院入学能力考试和面试。本科医学申请者要求UndergraduateMedica1andHea1thSciencesAdmission Test（UMAT）或者Internationa1 Student Admissions Test（ISAT），这些不是考学生的科学知识，而是考验逻辑推理能力。其中UMAT考试2小时45分钟，全部是多选题。每年进行1次，通常是7月份左右。结果在9月份发布。试题包括3个部分的内容，即：逻辑推理解决问题能力测试和人际交往能力和推理能力。ISAT也是多选题测试包括2个部分，100个问题。此项考试不是测试考生的具体知识，而是测试学生的推理能力。

澳大利亚某些医学院将某些科目，即化学和物理作为入学的先决条件，那么在入学的前一年即高中的最后一年一定要注意这两门学科的成绩。UMAT或ISAT考试成绩优异，高中成绩单成绩优秀，面试成绩佳，最好有志愿者的经历都可以增加进入医学院校学习的机会。申请研究生课程者入学前需完成3～4年的基础学位，这是申请的前提条件。符合条件者需参加Graduate Austra1ian Medica1 Schoo1s Admission Test（GAMSAT）[1]或者Medica1 Co11ege Admission Test（MCAT）考试。这两种考试是考科学知识。GAMSAT考试对于已经完成学士学位的考生或者在考试时是学士学位的最后一年，这种学位可以是任何学科的学位都可以申请医学研究生，不过人文社会学学术方面优异的学生会具有一定优势。GAMSAT考试由3部分组成：人文推理和社会科学、书面交流能力、生物物理科学推理能力，此项考试尤为重视生物物理科的成绩。MCAT考试是4.5～5个小时的计算机考试，包括四个部分：物理学、口头推理、生物和写作。澳大利亚医学院通常在每年的二月份或者三月开放入学申请窗口。第2年入学申请需在今年年初开始。学校根据考试成绩和当年本专业报考学生的总数决定是否要报名的学生过来参加面试。面试后确定被录取后，大学提供给你一个录取通知书（offer）。

1.2课程设置与授课方式澳大利亚的医学院课程也包括基础课、临床课和人文课程等。医学院授课方式主要采用带着问题去学习的学习方式（Prob1em-based Learning，PBL）。PBL是一种典型的自主学习模式，在美国、英国和澳大利亚国家已成为主流的教学方式。课堂上通常1名导师和几个小组组成。每个小组由4～8个学生组成，每个小组还配有1名助教（tutor）。在小组讨论中学生围绕某一特定问题进行分析和讨论，导师仅扮演主要扮演引导者的角色，旨在提高学生的自主学习能力[2]。目前，澳大利亚的医学院校中主要采取这种教学方式[3]。无论基础课的某个主题还是临床课程某个疾病，老师先做一下适当讲解（1ecture），然后各小组的助教就会对小组内的学生进行病例分析或操作的具体辅导（tutoria1）。在tutoria1阶段，小组内的每个成员都要参与进来，尤其在临床病例分析中，助教会将提前准备好的临床病例发放到各个小组同学手中，各小组的病例不尽相同。病例讨论采用循序渐进的方式（step by step）进行。及从所涉及的基础知识包括解剖学、生理学知识的回顾复习，还包括临床诊断思维的形成，辅助检查手段的采用、到综合分析病情最后汇总形成明确的诊断和治疗方案。在这整个过程中，每个小组的每个学生都要积极参与思考、查找准备资料、讨论、提出自己的观点等。学生主动思考与解决问题的能力得到很好地锻炼和提高。最后由老师总结，对各小组的意见做评估。这种授课方式需要老师课前准备大量的资料，学生积极主动的查找资料和参与讨论，助教的循循善诱的引导，最终使学生完成对疾病诊疗完整的掌握。

1.3学业评估及学制澳大利亚医学生的成绩采用的是综合素养评估体系。评估包括理论考试成绩、实践能力考核、结合上课签到百分率等指标。如果这一年的综合考评没有通过，则不能进入下一年的课程学习，本年度的所有课程需重修，待达标后，再进入下一年的学习。澳大利亚医学院一般大学本科是5年，硕士需要4年。两者培养体系都是以培养医生为主的课程设置，没有科研和发表论文的要求。目前5年本科毕业就可以进入全科医师培训学校正逐步减少，至少需要读完硕士才可以进入全科医师或专科医师培训[4]。

1.4医师执业医学生本科或硕士在完成医学学位课程后，可以获得临时注册，并以实习生或研究生身份临床实习有12个月。实习内容包括急诊、内科、外科和一系列相关学科包括老年医学、麻醉学、康复医学等，但主要是接受大内科和大外科的培训。实习结束后，可以到澳大利亚医学委员会申请全科医师的注册。注册成为全科医师后，还没有明确将来选择哪个学科作为自己终生从事的领域前，医生还需要在社区做家庭医生或社区医生1年到数年不等，有的还需要到偏远山区或土著人生活区去做社区医生[5]。所有医师在此阶段开始规划未来所从事具体的学科专业。澳大利亚的医疗主体是全科医师（genera1 practitioner，GP），其次还有专科医师（specia1ist）。GP与专科医师都是以优异成绩考取医学院，接受并完成同样的医学教育，仅仅毕业后的专业方向不同。专科医师比GP多培训几年。如果选择GP，在社区或偏远山区工作后，继续以“Specia1ty Registrar”的身份培训2～3年。一般是前18个月依然在医院的各科轮转，后18个月将专门作为一名GP进行培训。参训学员完成全科医学毕业后的培训项目后，必须通过RACGP举办的考试，考试合格的学员可获得会员资格，即被认可为开业医生，并享受政府资助的医疗保险系统中有关全科医生的待遇。如果毕业后选择做专科医师，同样以“Specia1ty Registrar”身份接受至少6年的专科培训。因此对患者而言，GP与专科医师同属精英阶层，同样可以信赖。至此无论是GP还是Specia1ist都仅仅是初级医生。如果想晋升高级医生的行列，还需要进行1～2年的专业培训，一般都到国外进修。对竞争压力大的专业还需进行博士阶段的学习，才能成为Consu1tant等，这时的GP或Specia1ist可以注册专业性更强的执业许可如妇产科、内分泌科、神经内科、肿瘤学等，成为本领域的专家。

2　我国目前医学教育模式

2.1招生与入学我国的医学生主要通过全国高等教育入学考试和研究生入学考试进入医学院校进行医学课程学习。很多高中生在选择医学院校的的时候还不完全了解医学生的培养体系、医生从业要求以及对未来的职业规划等。

2.2课程设置与授课方式由于我国教育产业化的原因，医科招生规模巨大。学生进入医学院后，在公共基础课（包括人文和社会科学课程等）、普通基础课（包括包括生物学、物理学、化学、数学等自然科学课程）、医学基础课（包括解剖、生理、生物化学等为临床课程打基础课程等）都是大班授课，一般100～300人数不等的学生坐在大教室内集中授课，主要是老师讲，学生听的模式。医学临床课分为理论讲解和临床见习和实习。理论讲解主要是授课老师将疾病的发病机制、诊疗规范等逐一向学生讲述；在临床见习主要是学生以看为主的阶段，增加学生的感性认识；实习阶段是学生积极参与到患者的临床治疗过程中，实习阶段收获主要取决于每个医学生对实习的重视程度、临床实践的参与和主观学习能动性以及实习医院的规模、患者的数量病种等因素。由于医学本科毕业在现在激烈竞争的压力下基本进不去市级以上医院，所以在本科第5年，很多学生放弃了很多临床实习的时间准备研究生的入学考试。

2.3学业评估及学制我国现阶段医学生本科生学习成绩主要还是以理论考试为主，在实习阶段加权部分实践技能考核成绩。我国医学生培养学制十分复杂，有5年制临床本科，7年制本硕一贯制，3年制临床/科研型硕士，3～4年科研型博士，2+3年临床型硕博连读，8年制本硕博一贯制，还有毕业后的住院医师规范化培训以同等学历申请学位等[6]。而硕士或博士的评估根据临床型或科研型的不同有所区分。临床型研究生以临床考核为主，而科研型的研究生则以科研论文的发表衡量学业完成的优劣。

2.4医师执业2010年，住院医师规范化培训制度（以下简称规培）应运而生，成为医学生毕业后教育的重要部分。本科生在进入临床工作前需要3年的规培，科研型硕士至少2年，博士至少1年[7]。在完成规培结束前还需考取医师资格证书，并在所在医院申请注册，成为执业医师。无论医学本科生、医学硕士还是医学博士，均需完成规培并取得医师资格证书、完成注册并具有执业证书，才真正具有医生的执业资格。由于本科、研究生阶段培养方式的不同，所以目前毕业生进入临床开始，临床工作能力就表现出明显的差异。我国的医生职称体系基本上是5～7年晋升一次，即进入医院刚开始是住院医生、5～7年后晋升主治医师、再经过5～7年晋升副主任医生、最后晋升到主任医师。

3　启示及建议

3.1实行科研临床双轨制统一规划医学生培养模式由于目前我国各种学制培养出来的医学本科生、硕士生和博士生的知识组成、临床技能和科研能力存在显著差异。而这些医学硕士和博士生，在成为医生以后为适应晋升等要求边进行临床工作的同时还要进行科研，发表论文。所以在医生本该继续提高临床技能的时候，还要分出大量精力进行科学研究、发表文章，严重影响了医生临床技能的成长。对医院来说医疗质量在一定程度上也会受到影响。所以建议实行双轨制医学生培养体系，即科研、临床两条线的教育和评价体系。在医学生在刚刚进入医学院初期，就做好职业规划，将来是从事医学相关的科学研究，则选择继续深造到博士学位，将来的职位是在医学院校或医学相关的研究所或附属医院科研平台从事医学相关研究，其将来晋升的标准与申请及完成的科研项目和发表的文章论文数量等直接挂钩。入学后，如医学生将来仅单纯想做好一名医生，那么读到硕士即可，完成基本理论学习和医师规范化培训后，即进入临床工作，以临床技能的水平即临床实际决策和解决问题的能力作为衡量是否成为医生的考核标准。这样医学生在大学入学后就可以根据自己的兴趣爱好等做好人生规划，这样医生只为成为造福患者的好医生而努力，医学博士们可以为热爱的医学事业而奋斗终身。

3.2提高医学生和医生待遇众所周知，医生在西方各个国家都属于精英阶层，待遇不菲。在澳大利亚，医学生硕士毕业后也可以选择读博士。选择读博士的医学生，可向学校申请奖学金，奖学金每年可达3.5～4.5万不等，可以维持一个家庭的基本开销，免除医学博士读博期间的家庭负担和后顾之忧。毕业经过培训成为一名GP后，如果能有稳定管理的患者人群，每年收入可达20万澳币。在我国，大型医院的入门门槛基本上都是博士，所以常规的医生成长道路就是5年医学本科+3年医学硕士+3年医学博士+1年的规范化培训=12年后成为一个住院医生。在博士研究生期间每月奖学金仅1 000元[8]，规培生的收入也仅仅2 000～3 000元，难以养家糊口。而进入大医院后从住院医生到主任医生成长道路依然艰难。漫长的学医道路与收入之间的不平衡，造成很多优秀的医学人才在国内读完本科后，申请澳大利亚医学院的offer，经过硕士和毕业后的医生培训，几乎花费与国内相同的时间，就可以成为当地的GP或专科医生，成为当地的中产阶级。所以提高医学博士和临床医生的待遇，使他们能够平衡工作、收入和家庭生活，这样才能够使医学博士读博期间及日后生活中不为生活所困，有助于集中精力投入所热爱的医学研究中，这样更有助于科研成果的产出。同样，临床医生的待遇提高后，他们不再为生活担心，专心治病救人，有助于我国整体医疗水平的提高，同时也可以避免优秀医学生的外流，造成国家教育资源的浪费。

当然由于国情不同，体制不同、文化背景不同等诸多因素的影响，我们不能够完全照搬西方的医学生的培养体系和医生模式。医学生教育和培养的改革还需要更长时间的探索。可喜的是，我们近年来的医学改革已经取得了重大成就。以上海牵头的PBL的医学教育改革模式正在向全国的医学院校推广，各高校更加注重医学生的自主学习能力、临床思路的培养，取得了较好的社会效果。自医师规范化培训制度出台后，科研型硕士博士毕业的学生到了医院存在“不会看病”的问题也与以往大不相同。对于我国医学生的培养，面临的机遇和挑战，相信在吸收了包括澳大利亚在内的西方先进经验的同时，我国一定能摸索出更加符合我国国情的独具特色的医生培养体系，培养出更多更优秀的医学人才。

[1] “Informationbook1et 2014”(PDF).Austra1ian Counci1 forEducationa1ResearchRetrieved28September 2014.

[2]BissJChang.Prob1em-based1earninginmedica1 schoo1:Astudent’sperspective[J].AnnMedSurg(Lond),2016,12:88-89.

[3]Les Bokey,P1erre H Chapu1s,Owen F Dent.Prob1embased1earninginmedica1education:oneofmanyu 1earning paradigms[J].Med J Aust,2014,201(3):134-136.

[4]Laurence Geffen.A brief history of medica1 education and training in Austra1ia[J].Med J Aust,2014,201(1 Supp1):S19-S22.

[5]Pandit T,Ray R,Sabesan S.Review artic1e:Managing medica1 emergencies in rura1 Austra1ia:A systematic review of the training needs[J].Emerg Med Austra1-as,2018.

[6]陈旻敏.临床医学专业学位研究生专科化培训的研究[D].上海:复旦大学,2011.

[7]健康报网.上海市住院医师规范化培训工作进展成效显著[OL].http://www.jkb.com.cn/htm1page/31/312873.htm?docid=312873&cat=nu11&sKeyWord=nu11.

[8]中华人民共和国教育部.教育部、财政部关于提高中央部委所属普通高等学校博士研究生奖学金标准的通知[R].教财函[2009]20号文件.