按病种付费在医保费用结算中的实践与探索

2018-04-15谢颖夫毕学霞赵亚妮

经济视野 2018年4期

关键词：病种出院费用

文| 吉浩谢颖夫毕学霞赵亚妮

按病种付费相关内容

依照病种付费的的改革早在2011年就已开始了试点工作。现阶段，病种已经推出多种，疾病诊断分类需要以出院第一诊断ICD-10编码作为主要标准，疾病的治疗分类需要以主要操作与手术ICD-9-CM3编码作为主要标准。

按病种付费在医保费用结算中的实践

实践要点

按病种付费在医保费用结算中的实践要点主要包含以下四个方面：

1.同一病种，在二级医院、三级医院中执行的给付标准相同，在一级医院中，不执行此种病种付费结算方法。

2.依照病种付费的疾病需要在医保部门规定范围内，为住院病人，依据为出院时的第一诊断，病种之间具有很大的费用差异性。

3.在病种付费范围内的病种需要进行给付标准支付，超支不补，结余归院，医保部门需要依照相关规定去定点医院针对病种进行付费结算，依照定点医院提供资料，需要对相关数据进行核对。

4.在出院时，同一病种依照差异化的疗效需要对不同给付费用进行确认，如疗效是治愈，则需要依照规定给付标准结算，如疗效是未愈、死亡，那么需要依照规定给付标准80%进行结算[1]。

结果分析

1.病种付费情况。就我国某城市三家医院情况进行分析，在该城市的三家医院中，从2014年到2016年，依照病种付费出院病人人数为3765、5056、5259人，其中两家三级医院占25%以上，分别占当年出院人次的17.68%、22.88%和21.88%。这两家三级医院病种数占病种总数比例的70.00%以上，在2014年，其中有1039例不含精神疾病和急性肝炎的病种给付标准超过4000元，比例分别为28.64%与53.23%。让重病到大医院、小病到校医院的目的得到实现。

2.超出费用分析。在2014年与2015年，病种付费超出费用，占实际费用的比例分别为15.64%与13.24%。和周边城市进行对比，可以发现，在医院的不断努力下，可以有效降低床日费，在此过程中，不应该提升给付标准。对二级医院结算费用超出原因和三级医院结算费用超出原因进行分析，发现在其他病种结算中，超出比例分别为5.45%、23.24%和8.74%，对相关数据进行分析，发现专科医院和小医院存在盈余现象，而综合性二级医院与三级医院具有较大的超出比例。产生这种现象的主要原因是因为专科医院、校医院依照病种结算对管理措施进行了完善，让费用和项目构成的产生更具合理性。而综合性二级医院、三级医院的药品费用较高，药品档次较高，手术材料与手术室的收费也相对较高，一些病种手术材料收费与手术费所占给付标准比例约为50%。

按病种付费在医保费用结算中的探索

主要存在问题

现阶段，按病种付费在医保费用结算中主要存在的问题是病种付费具有较强的刚性，很多医院的临床医生在药品销售等工作中的个人素质要求相对较低，会刻意使用价格相对较高且在医保药品目录之外的其他药品，可能会让病人负担加重。而因为技术条件的限制，一些疾病诊断并没有得到细致分类，病种成本被病种费用替代，使得测算给付标准与确定给付标准工作的科学性出现缺乏现象。因为医院HIS标准化水平相对较低、医疗保险信息化水平相对较低的原因，很多医疗保险部门与医院会手工操作病种付费结算等工作，而在手工操作中，会受到医保部门、医院的人手问题和人员素质问题的影响[2]。

未来探索方向

1.加强地方医保部门监管力度。在病种医疗费用标准成本测算中，地方医保部门应该积极参与，需要和基本医疗范围进行结合，让病种给付标准得以确认，让病种给付标准的合理性与科学性得到提升，医保部门需要对医院的监管力度予以加强，对参保人员的利益进行积极维护，对于当前存在的医院刻意使用医保外价格高药品的现象予以严格控制。

2.完善病种诊疗规范。病种诊疗规范的构建工作与完善工作需要卫生部门负责，科学且详细的病种诊疗规范可能对医院诊疗过程中起到指导作用，可以制约医生的医疗行为，让不必要的医疗服务得以减少，进而让医疗费用降低。在此基础上，地方卫生部门还应该才遇到医疗费用标准成本测算工作中。

3.加强管理考核工作。各级医院需要对病种付费的管理工作、考核工作予以加强，让临床医生得到引导，依照相关诊疗规范进行治病、检查、治疗等多种工作，让不合理收费行为得到杜绝，同时，医院需要对相关工作人员进行培训，让其更为了解病种付费管理知识。