单腔镜下荷包缝合技术在内镜黏膜下剥离术中的应用

刘雪

（赣州市人民医院，江西 赣州 341000）

早期胃癌及胃黏膜下隆起性病变在临床中常见，随着内镜诊断及治疗技术的不断发展及日益成熟，越来越多的早期胃癌及胃黏膜下隆起性病变被更早发现、更早诊断，并尽早的接受治疗。内镜黏膜下剥1离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）是早期胃-癌和胃黏膜下隆起性病变治疗的方法之一[1]。这一技术可以实现一次性地切除较大病灶，然而，对于病变较大或浸润至黏膜下层的早期胃癌或起源于固有肌层的黏膜下隆起病变，由于浸润的程度较深，可能使病变部位和周围的组织发生粘连，导致很难完全去除，由此加大了胃部内镜黏膜下剥离术后穿孔情况发生的概率[2]。近年来为了对此类病变部位能够被切除完全，临床医师操作时不再躲避穿孔，而是施行主动穿孔，以使病变部位切除的更为彻底，且通过胃镜下实施荷包缝合技术缝合创伤面，即在创伤面使用尼龙绳和金属钛夹实行断续的缝合，术后观察创伤面愈合情况证实荷包缝合技术具有显著的有效性和安全性，目前国内外对内镜下的荷包缝合技术的研究报道多数为双腔治疗镜下的操作，但双腔治疗镜采购费用高，内镜本身重，操作者持镜费力，单腔镜较双腔镜轻便，操作简单，伤口创伤小，便于临床应用。现就研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取自2014年5月～2016年2月于本院接受胃部内镜黏膜下剥离术的28例患者为研究对象，在内镜黏膜下剥离术后采用单腔镜下荷包缝合技术对其创口进行缝合。研究对象中男17例，女11例，年龄22～68岁，平均年龄（56.3±4.2）岁。两组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。所有研究对象均在术前签订了知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 术前检查 28例患者中病变部位位于胃底的为18例，位于胃1窦的为1例，位于胃体的为9例。术前经超声内镜检查确定病变部位位于胃黏-膜下层的共14例，位于胃固有肌层的共11例，位于胃黏膜肌层的共3例。所有患者经腹部CT检查确定无腔外生长、转移或肿大淋巴结，择期行ESD术，完全剥离病变部位，对于内镜黏膜下剥离术后的创伤面及穿孔创伤面在单腔内镜下同时使用金属钛夹及尼龙绳进行荷包缝合来处理。

1.2.2 操作步骤 第一，术前检查完成后对患者实施胃部内镜黏膜下剥离术（ESD），如果病变部位不能一次性完全剥离，则对患者进行主动穿孔，对病变部位进行完全切除，局部处理创面并止血；第二，于推送器上装上尼龙绳环，在维持手柄不动的前提下预先松开尼龙绳环，并使其套紧在胃镜前端的透明帽前缘；第三，操作医师手拿着单腔胃镜和尼龙绳推送器缓慢入镜，在到达病变部位后，医师助手在维持尼龙绳手柄不动的情况下松开尼龙绳；将尼龙绳环置放于创面视野处，并缓慢调整至最佳位置；第四，放置金属钛夹，让金属钛夹带着尼龙绳环到达病变部位远端的胃壁后进行夹闭并固定，使其最大程度夹住病变部位边缘；第五，在其他缺损边沿的胃壁上操作医师利用金属钛夹固定尼龙绳；第六，医师助手往回收手柄缩小尼龙绳环，闭合病变损伤面，最后收回尼龙绳推送器；第七，如有必要则增加金属钛夹把残留的创伤面闭合。

1.2.3 术后护理 术后对患者进行胃肠减压，气腹明显者抽取气体，禁食，抑酸，抗感染，补液等治疗，观察有无发热、腹痛和腹膜炎体征，术后第1、3、6、12个月复查内镜，观察创面有无愈合、病变部位有无残存或复发等现象。

2 结果

28例患者经内镜黏膜下剥离术均将胃黏膜下肿瘤完全取出，并在单腔胃镜辅助下采用荷包缝合技术将病创面闭合完全。患者平均的手术时间（从标记出病变部位至全部切除）为（34.4±6.1）min，术后平均的缝合时间为（11.7±3.8）min，手术后住院时间为4～9 d，平均住院时间为（6.5±1.4）d。术后统计患者肿瘤位于胃黏膜下层的共14例，位于固有肌层的共11例，位于黏膜肌层的共3例，此结果与术前经超声内镜检查的结果保持一致。所有患者在手术完成后创伤面均没有出现迟发性胃出血及胃穿孔，均未出现吐血、黑便及腹膜炎。所有患者在手术完成后均对其进行随访，随访时间为12个月。患者在术后第3个月的内镜复查结果显示，所有患者的胃部均没有发现残留有尼龙绳或金属钛夹，创伤缝合面出现瘢痕样状态，未发现充血或水肿现象。

3 讨论

最近几年，随着生活的提高，人们物质生活逐渐丰富，不健康的食物种类越来越多，导致消化类肿瘤发病率逐年上升。内镜黏膜下剥离术（ESD）可以完整的切除患者胃部的病变部位，可以大幅度的降低肿瘤的复发率和残留率，但可能造成创面大及手术穿孔的概率也同步加大，胃部内镜黏膜下剥离术发生穿孔的概率大约为1.2%～4.1%[3-5]。金属钛夹针对胃部内镜黏膜下剥离术中较小创伤面的干预效果较为显著，但是对于创伤面较大的情况干预效果不尽如人意，而荷包缝合技术经过临床实践证明可对创伤面的缝合起到显著的效果[6]：荷包缝合技术相对于金属钛夹而言操作简单，对较大的创伤面干预效果好，并且缝合后的创伤面较小，病灶的复发率较低[7]。而在内镜黏膜下剥离术中行双腔镜下的荷包缝合技术实际操作难度较大，不便于临床的推广；相比之下，单腔镜下的荷包缝合技术操作难度系数较低，临床接受度较高[8]。本院率先开展在内镜黏膜下剥离术中行单腔镜下荷包缝合技术，20例研究对象在ESD术后采用单腔镜下荷包缝合技术，伤口创伤小，术后恢复快，且均未出现便黑、吐血、腹膜炎等并发症，患者满意度较高。

本次研究结果表明，在上消化道病灶行内镜黏膜下剥离术中采用单腔镜下荷包缝合技术，操作简单，患者的伤口创伤小，并发症发生率低，术后恢复快，值得在临床中进行推广使用。

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