医联体模式下行ERCP和EST联合LC治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床体会

刘华，王乐彬，弈运财

（苏州市相城区第三人民医院，江苏 苏州 215134）

医联体主要指在一定区域内，不同类型、层级的公立医院共同组成一个医疗共同体，达到医疗信息共享，责任利益共同分担的联合体[1]。即医疗联合体，是由区域医疗中心或三级医院联合二级医院和区域内的一级医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心等组成的联合体[2]。为合理分配医疗资源，提高服务效能，实现“小病在社区、大病在医院、康复回社区”的分级诊疗模式，医联体模式成为目前各地区予以强调和推广的重点和热点。同时也意在改善三甲医院人满为患、患者就医难、高端医疗资源浪费的现状。因此，本研究即对医联体模式下行内镜逆行胰胆管造影（ERCP）、内镜十二指肠乳头肌切口术（EST）联合腹腔镜胆囊切除术（LC）治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床资料进行分析，以期为医联体模式的发展以及基层医院治疗胆囊结石合并胆总管结石提供诊疗依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 对2013年1月～2016年12月苏州市相城区第三人民医院和苏州市立医院联合收治，由苏州市立医院行ERCP+EST的胆囊结石合并胆总管结石患者进行回顾性分析，共27例，男19例，女8例。年龄40～82岁，病程1～26月。纳入标准：①影像学（B超、CT、MRCP）检查确诊胆囊结石合并胆总管结石；②胆总管扩张；③排除肝内胆管结石；④无麻醉、手术禁忌证。

1.2 治疗方法 一般先于三级医院行ERCP+EST，术后返回基层医院给予禁食、抑酶、预防性使用抗菌药物，监测血尿淀粉酶及血常规，如无明显腹痛、血尿淀粉酶正常24小时后给予低脂流质，一周内择期行LC术，根据术中情况决定是否放置引流管，术后2～3天拔除；如有腹痛、淀粉酶升高，则进行相应的治疗。

2 结果

27例患者中，20例（87.23%）于三级医院行ERCP+EST后一周内于基层医院行LC。1例（3.7%）因术中发现胆囊三角及胆囊粘连水肿严重而中途放弃手术。1例（3.7%）因胰腺炎控制时间较长未行LC，于术后3个月行LC。2例（7.4%）因胆管残留结石而转三级医院进一步治疗。2例（7.4%）患者因年龄较大麻醉风险高未行LC。1例（3.7%）先于基层医院行LC，3天后因仍右上腹痛发现胆总管结石后于三级医院ERCP+EST。

20例ERCP、EST联合LC治疗胆囊结石合并胆总管结石的患者均取得良好的治疗效果。两次手术间隔时间2～7天，LC手术时间30～95 min，有5例患者术后小网膜孔置硅胶管引流，均鼓励术后早期下床活动，术后1～2天低脂半流质饮食，总住院天数9～16天。无中转开腹，无胆管损伤等严重并发症的发生。

3 讨论

胆囊结石合并胆总管结石是外科较常见的疾病之一。2009年研究报道，我国胆石症的平均检出率达到5.6%[3]，发病率达到10%以上[4]。其中胆囊结石合并胆总管结石约占胆石症的6%～20%[5]。且易引起胆源性胰腺炎及急性胆管炎等[6]。目前，微创式治疗已经成为该疾病的首选临床诊疗方案[7]。因此，本研究特对三级医院与二级医院联合诊疗的医联体模式下行内镜逆行胰胆管造影（ERCP）、内镜十二指肠乳头肌切口术（EST）联合腹腔镜胆囊切除术（LC）治疗胆结石合并胆囊结石的病例进行整理汇报，以期为医联体模式下该诊疗模式提供思路，并为该疾病的治疗提供数据。

本研究采用内镜逆行胰胆管造影（ERCP）、内镜十二指肠乳头肌切口术（EST）联合腹腔镜胆囊切除术（LC），主要原因由以下几点：①ERCP、EST不仅是治疗胆囊结石合并胆总管结石的常见术式，同时也是治疗胆囊结石合并胆总管结石导致并发症（如胆管狭窄、残留结石）的有效手段[8]。ERCP取石成功率高，目前，文献报道成功率可达95%以上[9]，并且结合柱状球囊扩张、碎石等技术可处理1.5～2cm的结石[6]。②目前选择基层医院就诊以老年人为主，而老年人患者免疫力较年轻人低，且不能长时间耐受手术打击及麻醉，而ERCP/EST术，不但可有效取出胆总管内结石，且缩短了手术时间。降低了麻醉手术的风险，对于年龄大、病情重或重度梗阻型黄疸的患者能迅速解除胆管梗阻，通畅引流，改善患者的肝功能及全身情况。③EST可反复取石，避免遗漏，而腹腔镜胆囊切除术（LC）已经成为治疗胆囊结石的金标准，其操作简单，可在基层医院实行，适合医联体模式下的诊疗方案。

目前，关于ERCP、EST+LC已经有较成熟的模式。一般先行ERCP+EST，后行LC，关于LC与ERCP+EST间隔时间问题，有研究报道，EST术后若无明显并发症，于3天内行LC术最佳[10]。也有研究发现，两者时间间隔越短，胆囊炎症越轻，胆总管继发结石可能性越小，LC手术操作相对容易[11]。间隔超过3天，一般时间越长，胆囊及其三角区炎性水肿越明显，增加了手术难度。先行ERCP可以了解胆总管的解剖结构，减少术中肝外胆管损伤，但也有可能会导致胆囊内结石掉入胆总管，则需通过扩张的十二指肠乳头排入十二指肠，或再次ERCP+EST。本研究中，20（74.01%）例患者行ERCP、EST联合LC治疗胆囊结石合并胆总管结石的患者均取得良好的治疗效果。两次手术间隔时间2～7d，LC手术时间30～95 min，总住院天数9～16 d。无中转开腹，无胆管损伤等严重并发症的发生。有1例患者术前仅诊断胆囊结石，LC 3天后发现发现胆总管结石（考虑为术中胆囊内结石挤入胆总管所致）在苏州市立医院行ERCP+EST取出结石。该患者术后恢复良好，无并发症出现。

关于ERCP+EST的并发症，有研究报道，ERCP术后相关并发症的发生率为1%～9%[12]。且有研究报道，内镜逆行胰胆管造影（ERCP）、内镜十二指肠乳头肌切口术（EST）联合腹腔镜胆囊切除术（LC）较腹腔镜胆囊切除术（LC）联合胆总管切开取石术（LCBDE）的并发症发生率要明显低[6]。但也有报道，ERCP术后诱发胰腺炎者1%～14%。本研究中，有1例患者行ERCP+EST，因胰腺炎较重，控制时间较长而推迟3个月后再次行LC，有2例患者因胆总管残留结石而转上级医院进一步治疗。另外ERCP+EST的远期并发症如反流性胆管炎，结石复发、乳头狭窄和诱发胆管癌，这些并发症与十二指肠乳头肌损伤有关[13]，也是我们术后随访中不容忽视的重要问题。

综上所述，目前证据显示医联体模式下行内镜逆行胰胆管造影（ERCP）、内镜十二指肠乳头肌切口术（EST）联合腹腔镜胆囊切除术（LC）治疗胆囊结石合并胆总管结石在高龄患者、有较严重合并症的患者、不能耐受长时间麻醉手术的患者是可行的，特别是在医联体内的基层医院，它既符合外科手术微创化的趋势，也符合国家分级诊疗的医改要求，还满足了患者就近诊疗，照顾方便的需求。同时，应加强对基层医院医技人员的规范化培训，以提高医疗诊断水平。