用影像学检查诊断心肌致密化不全的研究进展

范雪莲，王 健

（山西医科大学，山西 太原 030001）

心肌致密化不全（Noncompaction of Ventricular Myocardium，NVM）是一个新的疾病名称。过去，有学者在先天性心脏病患者的心腔内发现了大量突出的肌小梁和深陷隐窝，他们将这种病理现象称为心肌窦状隙持续状态或过度小梁化综合征。1990年，Chin等[1]将上述病理现象命名为心肌致密化不全。心肌致密化不全常发生在左心室，在右心室较少出现。目前，临床上主要采用影像学检查诊断该病。在本文中，笔者仅就用影像学检查诊断心肌致密化不全的进展进行研究。

1 心肌致密化不全的病因和发病机理

在胚胎发育的早期，心脏是由疏松的肌纤维网组成，其中存在大量的肌小梁和隐窝。随着胚胎的发育，心脏内的间隙逐渐减少甚至消失，心肌不断地致密化。另外，胚胎的发育还可促进血管生成素和血管内皮因子的释放，使大量的肌小梁和隐窝被压缩成毛细血管，形成冠脉循环。心肌致密化的过程为从右心到左心、从基底段到心尖段、从心外膜到心内膜。有学者指出，有68%的健康人其左心室内残留有少量突出的肌小梁[2]。通常情况下，人体内右心室心肌致密化的程度较左心室低，其右心室内的肌小梁较左心室多。若人体的心肌在致密化的过程中出现异常，就可能诱发心肌致密化不全。有学者认为心肌致密化不全的病因主要有以下几个[3]：1）心肌在发育的过程中存在缺陷，致使心肌内层出现疏松的心肌。2）心脏的容量负荷在增加时，会代偿性地扩大心内膜的面积以增加心输出量，从而可降低心肌的致密性。3）心肌细胞的粘附能力下降，导致细胞间隙出现连接异常，使心肌的夹层发生改变，导致心肌内层出现非致密化的心肌。但目前临床上广泛认可的心肌致密化不全的根本病因是基因突变导致心肌致密化的进程停止[4]。基因突变可发生在X染色体、常染色体及线粒体基因上。对心肌致密化不全患者进行基因连锁分析的结果显示，导致心肌致密化不全的相关基因位于X染色体的xq28区段上，此区段上的G4.5基因发生突变是导致该病发生的主要原因。另外，X染色体上的MYBPC3基因、FKBP-12基因、MYH7基因、ACTC基因、LVNC基因及线粒体基因（如mtDNA基因、nDNA基因等）发生突变也是诱发该病的原因之一[5-7]。

2 心肌致密化不全的流行病学特征和临床特征

有报道指出，儿童是心肌致密化不全的高发群体。心肌致密化不全患儿占该病患者总数的50%[9]。另外，男性心肌致密化不全患者明显多于女性心肌致密化不全患者[8]。该病患者在患病的早期无明显的症状，其心脏内无杂音。有学者指出，约有65%的心肌致密化不全患者在患病的早期其NYHA心功能分级为Ⅱ级。随着病情的发展，该病患者可出现一系列不典型的症状，如胸痛（或胸部不适）、呼吸短促、晕厥等。而晚期心肌致密化不全患者可合并心力衰竭、致命性心律失常及体循环动脉栓塞等疾病，从而可严重威胁其生命安全[9-10]。有研究表明，在心肌致密化不全患儿中，约有50%的患儿可合并心力衰竭。其中，约有63%的患儿可合并收缩性心力衰竭，约有37%的患儿可合并舒张性心力衰竭。心肌致密化不全合并舒张性心力衰竭的病机主要是患者的心肌过度小梁化，导致其左心室的顺应性降低，致使其左心室发生限制性充盈障碍[11]。而心肌致密化不全合并收缩性心力衰竭的病机目前尚不清楚。体循环动脉栓塞是导致心肌致密化不全患者死亡的高危因素。但Stolberger等[12]认为，在未合并房颤和左室收缩功能异常的情况下，很少有心肌致密化不全患者发生体循环动脉栓塞。

3 用影像学检查诊断心肌致密化不全的进展

过去，临床上诊断心肌致密化不全较为困难。近年来，随着医疗水平的提高及影像学诊断技术的发展，临床上诊断心肌致密化不全的准确率越来越高。目前，临床上主要采用超声心动图检查、MRI检查、CT检查及放射性核素显像技术等诊断该病。

3.1 超声心动图检查

进行超声心动图检查可清晰地显示人体心脏的形态和结构，是临床上诊断心肌致密化不全的首选方式。对该病患者进行超声心动图检查，可见其心肌存在致密层和非致密层，其心腔内有大量突出的肌小梁和深陷隐窝（肌小梁和深陷隐窝呈网格样），且其非致密层心肌室壁的运动功能减弱。Jenni等[13-14]认为，在舒张末期难以区别非致密化心肌层与致密化心肌层，故应在收缩末期对心肌致密化不全患者进行超声心动图检查。过去，多数学者均认为在对患者进行超声心动图检查时，若其非致密化心肌与致密化心肌厚度的比值大于2，即可诊断其患有心肌致密化不全。但Kohli等[15]在2008年指出，用非致密化心肌与致密化心肌厚度的比值大于2这一标准诊断心肌致密化不全过于敏感，尤其对于黑人来说，易造成过度诊断。Stolberger等[16]在2012年对上述诊断标准进行了补充，提出了诊断心肌致密化不全的必要条件，即在舒张末期于心尖四腔心的切面上可见非致密化的心肌，且能看到3个以上突出的肌小梁。Gebhard等[17]认为，收缩末期心肌最大致密层的厚度小于8 mm可以作为诊断心肌致密化不全的指标之一。临床研究表明，用超声心动图检查诊断左心室心肌致密化不全的敏感性、特异性较高。但由于健康人的右心室内存在较多的肌小梁，故用超声心动图检查诊断右心室心肌致密化不全的敏感性、特异性较低。进行超声心动图检查是临床上诊断心肌致密化不全的首选方式，但仍然存在一定的局限性，主要表现在以下几个方面：1）对检查人员技术能力的依赖性较高，若检查人员的技术能力欠缺，就会大大影响诊断的准确性。2）患者的心尖部最容易发生病变，但在超声图像上最容易被忽视。3）非致密化的心肌或肌小梁在超声图像上可能显示不清。4）在对患者进行扫描时，若其心脏的短轴切面与长轴切面不垂直，就会看见类似粗大肌小梁的假象，从而易对检查的结果造成干扰。近年来，临床上联用心脏超声造影检查与超声心动图检查诊断心肌致密化不全，取得了良好的效果。对该病患者进行心脏超声造影检查，能清晰地显示其心内膜的边缘、肌小梁、隐窝及隐窝内的血流情况，可较好地评估其心室内是否存在血栓。美国超声心动图学会建议，在对患者进行心脏超声造影检查时应采用机械指数偏低的谐波成像技术，以避免对其心脏造成损伤，并能更为准确地区别其非致密层心肌和致密层心肌。但目前临床上关于进行超声心动图检查的安全性尚存在争议[18]。

3.2 MRI检查

与用超声心动图检查诊断心脏疾病相比，用MRI检查诊断心脏疾病的分辨率更高，且扫描的视野更广。临床实践证实，MRI检查可以用于诊断心肌致密化不全[19]。有学者指出，用平衡稳态自由进动序列对心肌致密化不全患者进行MRI检查，不仅可以发现其心室内的肌小梁，显示其肌小梁的部位和数量，而且可以很好地区别其心肌的致密层和非致密层。Petersen等[20]提出了用MRI检查诊断心肌致密化不全的标准：舒张末期非致密化心肌层与致密化心肌层厚度的比值大于2.3。另外，有学者在用MRI检查诊断心肌致密化不全时引用了更加精确的量化指标。Jacquieret等[21]指出，在用MRI检查诊断心肌致密化不全时，若患者肌小梁化部分心室的质量超过其心室整体质量的20%，即表示其疑似患有心肌致密化不全。Grothoff等[22]指出，若患者肌小梁化部分心室的质量超过其心室整体质量的25%，且其非致密化心肌的质量超过15 g/m2，即表示其疑似患有心肌致密化不全。但这种量化的诊断方法同时也将肌小梁间的血池质量计算在内，故存在一定的局限性。用MRI检查诊断心肌致密化不全的优势在于可以显示患者胸腔的整体结构，明确其是否患有先天性心脏病、心内血栓及心外伴发疾病等，同时还可以判断其心肌的血流灌注情况，评价其心脏的整体功能。但用MRI检查诊断心肌致密化不全还存以下缺点：1）检查的费用较高，且检查的用时较长。2）肌小梁内不流动的血液会导致室壁出现假性增厚，从而易出现误诊或过度诊断的情况。3）患者因呼吸、心脏运动及房颤所造成的伪影可能导致图像模糊[23-24]。

3.3 CT检查

用CT检查诊断心肌致密化不全与用MRI检查诊断该病相似，亦可显示患者心室内的肌小梁及其心肌的致密层和非致密层。Melendez-Ramirez等[25]提出了用CT检查诊断心肌致密化不全的标准：在至少两个心室节段上可以发现突出的肌小梁和深陷隐窝，且非致密化心肌与致密化心肌厚度的比值大于2.2。但与用MRI检查诊断心肌致密化不全相比，用CT检查诊断该病难以清晰地显示患者的心肌纤维及其非致密化心肌的情况。CT检查常用于诊断由冠脉病变引起的心肌疾病[26]，较少用于诊断心肌致密化不全。另外，进行CT检查具有一定的辐射性，不适用于儿童和老年人。

3.4 放射性核素显像技术

用放射性核素显像技术诊断心肌致密化不全可以定量评价患者冠脉血流灌注的情况及其冠脉血流储备的情况，从而可有效地评价其病变部位心肌的功能。

4 心肌致密化不全的鉴别诊断与治疗

目前，临床上在诊断心肌致密化不全时，应将该病与扩张型心肌病、肥厚型心肌病、心内膜弹力纤维增生症、心尖血栓及左室假腱索等心脏疾病进行有效的鉴别诊断。Toyono等[27]指出，用卡维地洛治疗心肌致密化不全可起到一定的作用，能改善患者的心功能。Oechslin等认为，对左室射血分数（LVEF）＜40%的患者先进行抗凝治疗，再对其进行化疗，能逆转其左室重构的情况，改善其心脏的收缩功能。目前，临床上在是否应用植入型心律转复除颤器（implantable cardioverter-defibrillators，ICD） 治 疗 心肌致密化不全方面尚存在争议。2008年，美国心脏病学会和心脏节律协会提出将采用ICD作为治疗心肌致密化不全的一种基础治疗方法，以降低患者发生猝死的风险。而Oechslin等建议只将ICD作为预防心肌致密化不全伴晕厥、室性心律失常及严重左室收缩功能减弱患者发生猝死的一种预防措施。

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