2015～2016年我院主要多重耐药菌的监测与分析

周长鑫 杨光科 吴东云 张俊

大肠埃希菌及金黄色葡萄球菌是临床感染中最常见的致病菌。近年来产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）大肠埃希菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）菌株所占比例有所减少，全国20家医院的监测结果表明ESBLs大肠埃希菌检出率由2014年的55.8%下降至2015年的51.5%，MRSA菌株检出率由2014年的44.6%下降至2015年的42.2%[1]，细菌耐药性的产生与抗菌药物使用频度DDDs密切相关[2]，我院ESBLs大肠埃希菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌菌株的检出率分别为41.5%和25.75%，比文献[1]报道的略低，这是我国抗菌药物专项整治及抗菌药物滥用得到有效控制的成果。产ESBLs大肠埃希菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐药严重，治疗困难，给临床抗感染治疗带来极大挑战[3]。为了解我院产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌及MRSA感染的分布及其耐药特点，指导临床有效控制产ESBLs大肠埃希菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染，对我院2015～2016年分离的产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌及MRSA进行回顾性分析，现报道如下。

1　材料与方法

1.1菌株来源 603株大肠埃希菌及334株金黄色葡萄球菌来源于我院2015年1月～2016年12月各临床科室送检的标本。

1.2质控菌株 大肠埃希菌ATCC25922，金黄色葡萄球菌ATCC25923，均购于杭州天和微生物试剂有限公司。

1.3细菌鉴定及药敏实验 应用迪尔公司生产的DL-96Ⅱ半自动细菌测定系统及药敏分析仪进行细菌鉴定和药敏实验。

1.4方法 明确患者ESBLs大肠埃希菌及MRSA感染或定植后立即登记，实施标准预防和接触隔离预防，医务人员在接触患者前后洗手消毒，换药等无菌操作时规范佩戴口罩、帽子、手套，可能被污染工作服时穿隔离服，诊疗器具专用，用后消毒，患者出院后床单和其所用医疗器具等终末消毒。

1.5统计学方法 所有数据采用Whonet 5.5软件进行统计分析。

2　结果

2.1ESBLs大肠埃希菌及MRSA检出率2015～2016年共检出大肠埃希菌603株，检出ESBLs 250株，检出率为41.5%。金黄色葡萄球菌334株，检出MRSA 86株，检出率为25.7%。

2.2科室分布 MRSA主要分布在神经外科、ICU、骨外科及呼吸科等。ESBLs大肠埃希菌主要分布在普通外科、泌尿外科、呼吸科等，详细科室分布构成比见表1。

2.3耐药率 ESBLs大肠埃希菌及MRSA对抗菌药物耐药率见表2。ESBLs大肠埃希菌对氨苄西林、头孢唑林、头孢曲松耐药率达100%，MRSA对复方新诺明、青霉素G、苯唑西林耐药率达100%。

2.4ESBLs大肠埃希菌及MRSA监控结果2015～2016年全院未发生 ESBLs大肠埃希菌及MRSA医院感染爆发和流行。

表1　2015～2016年多重耐药菌科室分布及构成比

表2　2015～2016年度主要多重耐药菌对抗菌药物的耐药率

3　讨论

多重耐药菌越来越受到临床医务人员的重视，大肠埃希菌和金黄色葡萄球菌占多重耐药菌的1、2位，这与国内一些报道基本相符[1]。目前将ESBLs分为TEM、SHV、OXA、CTX-M及其他型5类[4]。我院以CTX-M为主[5]，CTX-M酶即头孢噻肟钠酶，其特点是对头孢噻肟钠的水解活性较高，造成细菌对头孢噻肟钠的敏感性明显低于其他头孢菌素类药物[6]，其可通过质粒在细菌间传播，且ESBLs质粒上可以携带氨基糖苷类，氟喹诺酮类等抗菌药物的耐药基因，导致多重耐药[4]，从表2可以看出ESBLs大肠埃希菌对大多数抗菌药物耐药率较高，对氨苄西林、头孢唑林、头孢曲松耐药率为100%。对头孢他啶的耐药率为36.3%，这可能是CTX-M酶能水解头孢噻肟钠、头孢曲松钠等对头孢他啶稳定有关[7]，对头孢吡肟、庆大霉素、喹诺酮类、氨苄西林舒巴坦的耐药率为50.0%～61.3%，提示应当参照药敏实验结果选用。目前对ESBLs大肠埃希菌的抗菌治疗药物有碳青霉烯类、含酶抑制剂的复方制剂（头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦）、头霉素类、氟喹诺酮类、磷霉素和呋喃妥因。只有显示高度敏感（MIC≤2mg/L）时才使用相应头孢菌素，不应该使用头孢菌素治疗产ESBLs细菌引起的严重感染[8]。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌对克林霉素、红霉素耐药率较高，对复方新诺明、青霉素G、苯唑西林耐药率为100%，耐药率>75%，与文献报道的86.07%～100%相一致[9～11]，提示不同地区医疗机构中医院感染病原体分布以及耐药情况存在差异。掌握本地区医院感染病原菌分布及耐药情况对于临床治疗以及防控具有重要意义。因此在治疗本院MRSA感染时这几种抗生素已经不能使用。对氟喹诺酮类的耐药率≤30%，对利福平的耐药率为33.3%，较文献报道[12]的53.2%和45.5%略低。万古霉素仍是MRSA治疗用药的首选，但是临床上不可滥用，以防止耐药菌株的产生。随着万古霉素的大量应用，国内外已陆续有万古霉素中介金黄色葡萄球菌（VISA）及万古霉素耐药金黄色葡萄球菌（VRSA）的报道[13]，治疗该类细菌感染主要采用联合用药，如利奈唑胺联合喹奴普汀或利福平等或喹奴普汀/达福普汀联合利福平或莫西沙星等[13]，复方新诺明、庆大霉素联合利福平或万古霉素联合β-内酰胺类[14]。本调查显示，MRSA检出最高的科室为神经外科和ICU，其次为骨外科，分别为34.9%、19.7%、12.8%，这可能与3个科室患者病情危重，侵袭性操作和创伤性检查多，住院时间长，高龄患者多，伴有基础疾病，机体免疫力低下等有关，特别是神经外科，手术复杂，手术时间长，应用器械多，术后常常留置多种引流管等，这些因素都会增加患者医院感染的机会，如果没有做到早发现、早隔离、早治疗，很容易造成MRSA医院感染的爆发和流行。因此可见神经外科、ICU是MRSA医院感染监测的重点科室。有研究指出MRSA多重耐药性的产生除与β-内酰胺酶有关外，可能还与低亲和力青霉素结合蛋白（PBP2a）改变抗菌药物作用靶位，产生修饰酶，膜通透性降低以及主动外排泵等机制有关[12]。MRSA对青霉素G、苯唑西林、复方新诺明耐药率为100%，对大环内酯类、克林霉素耐药率较高，比有关文献报道的97.01%、97.51%、86.07%、87.5%、73.1%略高[9]。

通过对主要多重耐药菌的统计分析可以看出多重耐药菌对抗菌药物耐药不断上升，许多抗菌药物已不能用于临床治疗，局限少量的抗菌药物给临床治疗带来困难。为了有效地延缓多重耐药菌的产生，医务人员应当引起高度重视。医院感染专职人员应当加强提高多重耐药菌的认识和警惕性，密切关注全院耐药菌的变化趋势，积极开展相关监测，及时进行干预和指导，临床医生应根据病原学药敏实验结果合理使用抗菌药物，医务人员及保洁人员应严格落实手卫生制度，加强环境物表清洁和器械消毒，严格管理多重耐药菌患者，严格执行隔离措施，以减少院内多重耐药菌感染的发生和爆发。

1胡付品，朱德妹，汪复，等.2015中国CHINET细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志，2016，16（6）：685-694

2 Sahay G，Kar HK，Gupta R.Effect of steroid prophylaxis on nerve function impairmentin multi-bacillary leprosy patients on MDTMB[J].Indian J Lepr，2015，87（3）：133-143

3黄勋，邓子德，倪语星，等.多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识 [J].中国感染控制杂志，2015，14（1）：1-9

4李玉强，万忠林.我院产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌的耐药性分析 [J].中国执业药师杂志，2012，9（3）：6-9

5周长鑫，周长勇.2014年我院常见革兰阴性菌的耐药性分析[J].中国执业药师杂志，2015，12（9）：27-54

6孙云婷，王和，杨怀.产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌医院感染的现状及研究进展[J].中国消毒学杂志，2015，32（2）：158-161

7罗燕萍，张秀菊，徐雅萍，等.产超广谱β-内酰胺酶肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌的分布及其耐药性研究[J].中华医院感染学杂志，2006，16（1）：101-104

8周华，周建英，俞云松.多重耐药革兰阴性杆菌感染诊治专家共识解读 [J].中华内科杂志，2014，53（12）：984-986

9金玲，江兴林.金黄色葡萄球菌277株的临床分布及耐药性分析[J].实用预防医学，2011，18（8）：1549-1550

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11 曾军荣，李榕娇.葡萄球菌的耐药性分析[J].中国热带医学，2009，9（6）：1139-1140

12 朱吉超，魏莲花，邵海鑫，等.1138株金黄色葡萄球菌耐药性分析[J].山东医药，2017，57（11）：91-93

13 Tacconelli E，Cataldo M.Vancomycin-resistant enterocci（VRE）：transmission and control[J].Internationl of Antimicrobial Agents，2008，31（2）：99-106

14 钱鑫，谢娟.耐万古霉素金黄色葡萄球菌的研究进展[J].中国医院药学杂志，2014，34（15）：1314-1319