尼可地尔联合卡维地洛对冠心病心肌缺血及左室舒张功能不全疗效分析

付丽

冠心病（CHD）患病率居高不下，由脂质代谢异常与附着动脉内膜、冠脉硬化、管腔狭窄或堵塞、血流受阻引起，危害极大，可打破心肌的氧供给-需求平衡，且心脏血运无法完全重建，持续残留心肌缺血（MI）。MI为CHD本质，高危因素包括高血糖、缺乏锻炼、高血脂、高龄、吸烟酗酒及肥胖等，MI发作与冠脉病变支数、狭窄程度有关，MI总负荷可影响冠脉事件发生率与预后。持续存在的MI可改变心肌的机械、电生理与生化性质，造成心肌代谢紊乱、代谢障碍与收缩无力，不断堆积ADP等代谢产物、抑制ATP生成、破坏钙离子稳态，导致心肌纤维明显肿胀、弹性与回伸力明显减弱，影响室壁同步运动、同步充盈，降低心脏扩张、被动充盈及主动松弛能力，充盈缓慢或无法适量充盈，引起左室舒张功能不全（LVEDD）[1]。本研究分析尼可地尔（NIC）联合卡维地洛（CAR）对冠心病心肌缺血（CHD-MI）及LVEDD的疗效，现报道如下。

1　材料与方法

1.1临床资料 选择我院老年医学科2015年10月～2017年9月收治的126例CHD患者。纳入标准：①经ECG、体格检查、胸部透视、病史分析等确诊，126例均伴有MI及LVEDD，浮肿咳嗽、惊恐气喘、出汗乏力、心悸心慌、胸闷胸痛、反复性心绞痛、呼吸受限，疼痛感可向胃部、后背、手臂、额部、颈部放射。②冠脉造影或CT、ECG提示MI，冠脉狭窄率＞55%、室性早搏、心律失常，HRV、HRT异常，T波低平或倒置，ST段压低或水平偏移，压低≥0.05mV、水平偏移＞0.1mV且持续时间＞1min，心肌SPECT显像阳性。③依据Levy与Vasan标准诊断LVEDD，二尖瓣舒张早期与舒张晚期血流峰值之比（E/A）＜1、LVEF≥45%、EF斜率降低、舒张早期血流峰值减速时间（EDT）延长、等容舒张时间（IVRT）延长、LVPWd及IVSD≥11mm，左室厚度与大小正常、可正常收缩，但心室肌出现舒张障碍，心肌纤维化、舒张负荷降低，僵硬度较高，充盈速率、顺应性与松弛性降低，心搏量减少，可出现病理性心音、湿啰音、奔马律，左房扩大，可伴有肺淤血。心功能为Ⅱ～Ⅲ级，相关药物洗脱期>1周。

排除标准：①非CHD原因引起MI或LVEDD，因甲状腺异常或服用阻滞剂、奎尼丁、洋地黄等药物导致ST段移位；②精神障碍、意识不清，瓣膜脱垂、静息心室肥厚、心房扑动、瓣膜病、心房颤动、失代偿性功能不全、安置起搏器、室壁瘤、急性心梗或心衰，HbA1c＞6.5%、血压＞150/90mmHg、Hb＜100g/L、白细胞明显减少；③心肌炎、低钾血症、胸廓畸形、肺癌、肺结核、肺炎、慢阻肺，对NIC或CAR过敏者。

采用SAS 10.0 PROC PLAN程序按随机化原则分为NIC组和NIC+CAR组，NIC组61例，NIC+CAR组65例。NIC组男43例，女18例；年龄42～77岁，平均（62.5±3.1）岁；心绞痛类型：混合型18例，自发型21例，劳累型22例；饮酒14例，吸烟25例，吸烟兼饮酒11例。NIC+CAR组男45例，女20例；年龄43～79岁，平均（62.8±3.5）岁；心绞痛类型：混合型21例，自发型19例，劳累型25例；饮酒17例，吸烟28例，吸烟兼饮酒13例。两组患者年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2方法 两组患者均给予硝酸酯类、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类、抗血小板等常规抗MI及抗LVEDD药物，对症给予降压、调脂、降糖治疗。NIC组：口服 NIC，3次/d，5mg/次。NIC+CAR组：口服CAR，初始剂量6.25mg/次，2次/d；治疗1周后将剂量增加至12.5mg/次，2次/d；治疗4周后耐受性较好时可将剂量增加至25mg/次，2次/d。如服用CAR期间发现不能耐受、DBP≤60mmHg或SBP≤90mmHg、静息心率≤50次/min，需减少给药剂量。同时口服NIC，3次/d，5mg/次。NIC组与NIC+CAR组疗程均为8周。

1.3观察指标 对比NIC+CAR组与NIC组疗效，比较两组MI情况与左室舒张功能。MI评估指标为24h内MI发生次数（ST段压低发生次数）、持续时间及MI总负荷，用Marquette导联激光分析系统慢速记录24h ECG情况，在主机上快速回放24h内ECG记录，纠正伪差与失误后计算MI评估指标。采用惠普HP5500型彩超仪测量舒张功能，包括IVRT、EDT、E/A。

1.4疗效判定 显效：神疲乏力、气短心悸、心律失常、水肿、胸痛胸闷、肺部啰音等症状消失或基本消失，静息ECG正常、无ST-T缺血改变或ST段压低、心绞痛的发作次数比治疗前减少80%以上，心绞痛持续时间＜2min，MI负荷明显减轻，E/A＞1.2、CI＞2.0L·min-1·m-2，早搏消失或减少＞90%，便、尿、血常规指标正常，肝脏缩小，日常活动不受影响，运动试验为阴性。好转：气短心悸、水肿等症状明显改善，ECG显示T波变浅＞50%，倒置T波转变成平坦T波或直立T波，ST-T压低段抬高超过0.5ms或回升＞70%，ST段压低、ST-T缺血改变、心绞痛的发作次数比治疗前减少50%～80%，MI负荷有所减轻，1.0＜E/A＜1.2，房颤减少＞20次/min，早搏减少＞50%，便、尿、血常规指标明显改善，日常活动受到轻微影响。无效：ECG显示ST段与T波改变不明显，ST段压低、心绞痛次数无明显变化，T波加深，出现室导阻滞或房导阻滞、异位心律，MI负荷与心功能未见改善，E/A＜1.0[2～4]。

1.5统计学分析 将两组数据录入SPSS 21.0软件中分析组间差异，以±s表示MI与左室功能，疗效表示为%，分别采用t检验与χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组疗效比较 NIC组有效率为75.41%，NIC+CAR组有效率为89.23%，NIC+CAR组有效率高于NIC组（P<0.05），见表1。

表1　两组疗效比较［n（%）］

2.2两组MI评估指标比较 NIC+CAR组MI发生次数、持续时间、总负荷均少于NIC组（P<0.05），见表2。

表2 两组 MI评估指标比较（±s）

表2 两组 MI评估指标比较（±s）

NIC组 4.17±0.03 26.89±5.08 46.88±7.58 NIC+CAR组 2.56±0.05 21.85±3.72 39.26±5.32 t 6.903 4.721 5.774 P 0.012 0.008 0.036

2.3两组左室功能比较 NIC+CAR组IVRT与EDT短于NIC组（P<0.05），E/A高于NIC组（P<0.05），见表3。

表3 两组左室功能比较（±s）

表3 两组左室功能比较（±s）

NIC组 99.54±6.74 205.42±10.78 1.49±0.01 NIC+CAR组 86.69±5.08 181.73±11.92 1.81±0.06 t 5.742 6.593 4.322 P 0.018 0.002 0.046

3　讨论

CHD-MI由冠脉血流量减少、心肌供氧供血不足及能量代谢异常引起，危险性高，长期MI状态可导致心肌出现生化改变，心肌纤维弹性降低、纤维肿胀及心肌肥大，致使ATP缺少、Ca2+摄取与泵出速度减慢，延长去极化过程，扩大左室的代偿性，降低心室腔硬度，造成左室结构与血流动力学异常，减慢舒缓速度，影响CHD患者的心脏舒张功能，引起LVEDD[5]。CHD-MI患者发生LVEDD的概率可达70%左右，LVEDD发生因素与MI程度、血压水平及年龄等密切相关，发生LVEDD时可出现充盈压异常、顺应性与松弛性明显受损表现，A峰速度加快，E峰速度减慢，E/A＜1，迟缓异常、射血能力降低，可扩大心腔，影响充盈量、收缩功能与加重心脏负荷，引起水钠代谢异常、肺水肿、体循环或肺循环瘀血，损伤呼吸道换气与通气功能[6]。MI与LVEDD治疗时机被延误时可引起急性心肌梗死、充血性心衰或猝死，MI与LVEDD的常规疗法包括抗痉挛、抗血栓、减少心肌氧耗、改善氧供需失调、调脂稳斑、抑制内皮炎症与血小板集聚、扩张血管、逆转纤维化与心室肥厚改变等。

本研究比较了NIC联合CAR与单用NIC治疗CHD-MI及LVEDD的疗效，结果显示NIC+CAR组有效率为89.23%，显著高于NIC组的75.41%，且NIC+CAR组MI次数较少、持续时间较短、负荷较低，左室舒张功能也优于NIC组，证实NIC与CAR联合治疗CHD的效果较好。口服NIC时肝脏首过作用较小，可迅速吸收，半衰期为1h左右，持续作用时间为12h左右。NIC可激活线粒体ATP酶、提高cGMP水平，抑制mPTP通道与开放K+通道，增加K+流出，降低Ca2+水平，缩短超极化作用电位时间与降低膜电位，松弛血管内壁平滑肌，干扰血小板集聚，可舒张小血管、解除血管痉挛、减小血管循环阻力，阻碍血栓形成，稳定血管内皮功能及硬化斑块，同时诱导与增加侧支血液供应，有效保护心肌，减小心脏前后负荷[7，8]。NIC还能增强NO合酶的表达活性，加快NO合成，降低CK、LDH、BNP水平及ATP消耗量，增强SOD活性，增加供氧与顿抑心肌供血，具有抗氧化与抗感染作用，能改善缺血心肌微循环，恢复心肌能量代谢，抑制细胞凋亡与左室重构、心肌肥厚，减轻MI造成的损伤，同时对异常的室壁运动产生纠正作用，缩小LVEDD范围。CAR能抑制AngⅡ与儿茶酚胺活性，阻断β受体，降低心肌细胞氧耗量、心率与神经激素活动，可舒张血管与阻断RAS与NSN，减小室壁张力与心脏负荷，对左室肥厚、心室重构产生抑制作用，重新分配冠脉血流，增加缺血区血液灌注时间，减少二尖瓣血液返流，在改善血流动力、左室充盈能力的基础上提高心脏收缩功能，缓慢增加LVEF[9～11]。本研究中NIC+CAR组 IVRT为（86.69±5.08）ms，E/A为（1.81±0.06），左室舒张功能优于NIC组。CAR还能清除自由基，减轻自由基对心肌细胞造成的损伤，抑制炎性因子浸润、损伤组织细胞及脂质的过氧化过程，有效稳定溶酶体膜与心肌细胞，减轻血小板凝集作用与降低血液黏度，阻止粥样硬化，增加冠脉血供与改善缺氧缺血，同时缓解水钠潴留[12]。联合使用NIC及CAR可协同增强心肌保护作用，有效改善MI及LVEDD症状，降低CHD病死率。

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