糖化血红蛋白浓度与非糖尿病急性心肌梗死的关系

陈健

急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）是指冠状动脉粥样硬化斑块糜烂、破裂，继发急性血栓形成，导致冠状动脉供血区域心肌缺血坏死，是临床上常见的急危重症。2016版《中国心血管病报告》显示：我国AMI发病率和死亡率逐年增加，且发病年龄逐步年轻化。HbA1c作为判断血糖控制水平的金标准，其预测心血管事件的可靠性越来越受到肯定。国外研究显示，HbA1c浓度是2型糖尿病出现AMI的危险因素，并影响其住院率及死亡率[1]。2010年ADA糖尿病修订指南指出，5.7%≤HbA1c≤6.4%为糖尿病前期病变，包括空腹血糖受损（IFG）、糖耐量异常（IGT）。但是，目前鲜有研究分析HbA1c浓度与非糖尿病急性心肌梗死的关系，且HbA1c在急性心肌梗死中的作用机制尚不明确。因此，本研究旨在通过分析146例非糖尿病急性心肌梗死患者临床资料，探讨HbA1c浓度与非糖尿病急性心肌梗死的关系。

1　材料与方法

1.1临床资料 纳入2013年5月～2017年5月在我院确诊为非糖尿病急性心肌梗死患者146例，其中男94例，女52例，年龄49～88岁，平均（70.2±8.6）岁。纳入标准：其中AMI诊断标准符合2012年急性心肌梗死全球统一定义：肌酸激酶（CK）、同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白（cTnI）水平等血清标志物升高（至少超过99%参考值上限），尤其是肌钙蛋白水平升高，同时至少合并有以下一项临床指标者：①典型胸痛症状；②心电图新发缺血性改变（包括S T-T段改变或左束支传导阻滞）；③心电图提示新出现病理性Q波；④影像学证据提示有新发心肌活力丧失或局部室壁运动异常。根据2010年ADA糖尿病修订指南将非糖尿病定义为无糖尿病病史且4.2%

1.2研究方法 记录所有入院患者年龄、性别、吸烟、血压、BMI等基本临床资料。入院后立即于床旁采用二维多普勒彩色超声仪（Philips公司生产提供）测定以下参数:室间隔厚度（IVS）、左室后壁（LVPW）、左室舒张末内径（LVDD）、左室射血分数（LVEF）等；采静脉血并运用电化学发光法检测血浆NT-proBNP、CK、CK-MB、cTnI水平；采用高压液相层析法测定HbA1c浓度。入院后24 h内空腹状态下采静脉血采用比色法检测空腹血糖（FPG）、餐后 2h血糖（2h PBG），全自动生化分析仪（贝克曼库尔公司提供）检测各项生化指标。根据HbAlc浓度将患者分为血糖水平正常组（A组，4.2%

对患者追踪随访3个月，观察主要心血管事件（MACE）发生情况，将主要心血管事件定义为心源性猝死、再发急性冠脉综合征。

1.3统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件进行统计分析。其中计量资料采用正态分布检验，用均数±标准差（±s）表示；计数资料以率和构成比表示，组间资料比较采用卡方检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2　结果

2.1临床基线资料 两组患者在性别、年龄、吸烟、BMI、血压、血脂等方面差异无统计学意义（P>0.05）；与A组相比，B组FPG、2h PBG水平明显增高，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1　两组患者临床基线资料比较（±s）

表1　两组患者临床基线资料比较（±s）

参数 A组 B组性别 (男/女)　45/25 49/27年龄(岁)　 68.8±5.7 68.3±6.4吸烟[n(%)]　29(41.4) 32(42.1)BMI(kg/m2)　24.54±1.88　25.63±1.92收缩压(mm Hg)　138.32±17.39　 137.06±18.13舒张压(mm Hg)　69.56±7.92　70.28±9.12 HD L-C(mm o l/L)　1.16±0.33　1.21±0.24 LDL-C(mm o l/L)　 2.54±0.88 2.63±0.92 TG(mm o l/L)　1.19±0.24 1.31±0.32 T C(mm o l/L) 4.28±1.11 4.23±1.13 F P G(mm o l/L) 4.32±1.23　 5.12±1.452 h P B G(mm o l/L)　5.68±1.46　6.78±1.95

2.2入院时心脏结构及心功能情况比较 与A组比较，B组患者NT-proBNP、IVS、LVPW、LVDD水平显著增加，而LVEF值明显降低，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2　两组患者心脏结构及心功能分析（±s）

表2　两组患者心脏结构及心功能分析（±s）

组别 n IVS(mm)LVPW(mm)LVDD(mm) LVEF NT-proBNP(n g/ml)A组 709.1±1.29.3±1.350.6±5.70.51±0.05892.48±89.81 B组 7610.3±1.510.7±1.656.2±4.70.41±0.071202.11±132.24

2.3两组患者主要心血管事件（MACE）发生情况比较 A组发生MACE4例（5.7%），其中心源性猝死0例，再发急性冠脉综合征4例（5.7%）；B组发生MACE9例（11.8%），其中心源性猝死1例（1.3%），再发急性冠脉综合征8例（10.5%）。与A组比较，B组患者主要心血管事件发生率明显增高，差异具有统计学意义（P<0.05）。

3　讨论

AMI是冠心病中最严重的类型，2型糖尿病是冠心病的等危症，其合并AMI的危险性是非糖尿病患者的2～4倍，且病情更为严重及复杂，预后更差。国外研究报道，50%以上非糖尿病患者在发生急性心肌梗死前已存在糖尿病前期病变[2]，而糖尿病前期病变则意味HbA1c浓度升高。目前认为，高浓度HbA1c可削弱血管内皮抗血小板聚集作用；加强基质金属蛋白酶分解胶原作用，削弱动脉粥样斑块和纤维帽之间作用力；改变血管内皮功能，增加内皮素释放，减少一氧化氮释放等[3，4]。并且，日本研究表明HbA1c可影响他汀类药物在急性冠脉综合征中的作用，认为高浓度HbA1c可削弱他汀类药物稳定斑块的作用[5]。国内相关研究[6，7]表明，高浓度血糖抑制包括拜阿司匹林、氯吡格雷等药物的抗血小板聚集作用。Giraldez等[8]研究发现，糖尿病前期病变在急性非S T段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者中很常见而且短期预后差。

目前认为影响急性心肌梗死患者左心室功能的因素较多，包括年龄、血压、吸烟、血糖水平等。本资料中两组患者年龄、血压、吸烟等临床资料无差异，但是，糖尿病前期病变组FPG、2h PBG水平明显增高，支持部分非糖尿病急性心肌梗死患者发病前已出现糖代谢异常。本研究发现两组患者IVS、LVPW、LVDD、LVEF、NT-pro BNP等指标差异均具有统计学意义，提示AMI患者HbA1c浓度与心脏结构及心功能情况具有相关性。尹璐等[9]在分析HbA1c与AMI患者心功能的相关性研究中发现，随着血浆HbA1c浓度升高，LVEF值逐步降低，并且HbA1c浓度与LVEF、LVDD、E峰减速时间显著相关。国外研究认为，HbA1c浓度可作为急性心肌梗死后左心室舒缩功能的预测因子[10]，与本研究结果相一致。

Selvin等[11]研究报告显示，HbA1c浓度可独立于空腹血糖作为非糖尿病患者发生心血管疾病及死亡的预测因子。本研究显示，糖尿病前期病变组3月内发生急性心血管事件显著增加，这说明造成冠心病进展的原因不仅仅与糖尿病相关，还与空腹血糖受损及糖耐量异常相关。朱定君等[12]在观察HbA1c对非糖尿病AMI患者预后影响研究中通过多变量回归分析显示：HbA1c浓度与患者1年死亡风险独立相关（95%C I:1.0～1.4，P<0.01），并且HbA1c浓度每升高0.5%，其死亡率可增加20%。Timmer 等[13]对4176例非糖尿病AMI患者进行分析，结果显示入院 HbA1c浓度与其1年及更长期[平均随访（3.3±1.5）年]的不良预后均相关。但是，Tian等[14]研究结果也发现HbA1c不能作为AMI患者短期（7天及30天内）不良预后的独立预测因子。分析其可能是由于不同研究入选病例标准、随访时间、年龄等诸多方面存在差异所致。

综上可知，HbA1c可加重冠状动脉狭窄程度，影响动脉斑块的稳定性，并且削弱抗血小板聚集及他汀类等重要药物的作用，进而影响疾病发展及预后。因此，应重视HbA1c浓度对判断AMI患者病情及预后的作用，指导患者控制血糖，改善预后。

1 Cicek G，Uyarel H，Ergelen M，et al. Hemoglobin A1c as a prognosticmarker in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction[J]. Coron Artery Dis，2011，22（3）：131-137

2 Niemann JT，Youngguist S，RosDorough JP. Does early postresuscitation tress hypergiycemia affect 72 -hour neuroiogic outcome? Preliminary observations in the Swine model[J]. Prehosp Emerg Care，2011，15（3）：405-409

3 Michel JB，Martin-Ventura JL，Nicoletti A，et al.Pathology of human laque vulnerability：mechanisms and consequences of intraplaque haemorrhages[J].Atherosclerosis，2014，234（2）：311-319

4 Khan HA，Sobki SH，Khan SA.Association between glycaemic control and serumlipids profile in type 2 diabetic patients：HbA1c predicts dyslipidaemin[J].Clin Exp Med，2007，7（1）：24-29

5 Takashima H，Ozaki Y，Morimoto T，et al.Clustering of metabolicsyndrome components attenuates coronary plaque regression during intensive statin therapy in patients with acute coronary syndrome：the JAPAN-ACS sub-analysis study[J].Circ J，2012，76（12）：2840-2847

6 张昊洲，王敬萍. 急性心肌梗死合并2 型糖尿病病人不同血糖控制水平对氯吡格雷和替格瑞洛血小板反应性的影响[J]. 中西医结合心脑血管病杂志，2016，14（7）：762-764

7 从运智. 血糖控制对急性心肌梗死合并2 型糖尿病患者阿司匹林反应性及预后的影响[J]. 基层医学论坛，2016，20（6）：783-784

8 Giraldez RR，Clare RM，Lopes RD，et al. Prevalence and clinical outcomes of undiagnosed diabetes mellitus and prediabetes among patients with high-risk non-ST-segment elevation acute coronary syndrome[J]. Am Heart J，2013，165（6）：918-925

9 尹璐，杨向军. 糖化血红蛋白与急性心肌梗死患者心功能的相关性研究[J]. 浙江临床医学，2016，1：39-40，48

10 Josh PJ，Jenny Tian，William YS，et al.Glycated Hemoglobin vs Fasting Plasma Glucose as a Predictor of Left Ventricular Dysfunction After ST-Elevation Myocardial Infarction[J].Canadian Journal of Cardiology，2015，31：44-49

11 Selvin E，Steffes MW，Zhu H，et al. Glycated hemoglobin，diabetes，and cardiovascular risk in nondiabetic adults[J].NEngl J Med，2010，362：800-811

12 朱定君，陈志强，李振龙，等. 糖化血红蛋白对非糖尿病患者急性心肌梗死预后的影响[J]. 中国循证心血管医学杂志，2013，24（6）：624-626

13 Timmer JR，Hoekstra M，Nijsten MW，et al. Prognostic value of admission glycosylated hemoglobin and glucose in nondiabetic patients with ST-segment-elevation myocardial infarction treated with percutaneous coronary intervention [J]. Circulation，2011，124：704-711

14 Tian L，Zhu J，Liu L，et al. Hemoglobin A1c and short-term outcomes in patients with acute myocardial infarction undergoing primary angioplasty：an observational multicenter study[J]. Coron Artery Dis，2013，24（1）：16-22