宫颈印戒细胞癌合并透明细胞癌1例报告并文献复习

蒋建发，邓新粮，薛敏

（中南大学湘雅三医院妇产科，长沙 410013）

宫颈癌是一种常见的妇科恶性肿瘤，但宫颈原发性印戒细胞癌 （primary cervical signet-ring cell carcinoma，PCSRCC） 这一组织学类型较罕见。目前国内外共详细报道20余例。我院收治了1例宫颈印戒细胞癌合并透明细胞癌患者，现结合文献复习报道如下：

1 临床资料

患者，37岁，孕9产2，因反复同房出血半年就诊于当地医院，妇科检查提示宫颈1个直径约1.5 cm息肉，行宫颈息肉摘除，病理检查结果为透明细胞腺癌，以宫颈癌转入我院。入院后妇科检查示：外阴、阴道未见异常，宫颈肥大，宫颈下唇可见一大小约1 cm结节隆起。双合诊：子宫前位，正常大小，双附件未扪及明显异常。病理切片会诊：（ 宫颈） 伴有乳头状分化的腺癌，考虑为透明细胞癌（ 图1） 。胃镜提示：慢性非萎缩性胃炎。肠镜未见明显异常。乳腺彩超提示：双乳小叶增生。全腹及盆腔磁共振：宫颈肥大，宫颈后唇局部轮廓欠光整，信号欠均匀，增强扫描见小片状低强化影，符合宫颈癌，余无明显异常。SCC、AFP、CEA、CA125、CA153均在正常范围，HPV16、18型阳性，诊断为宫颈癌Ⅰb1期。行达芬奇机器人辅助腔镜下广泛子宫切除+双输卵管切除+盆腔淋巴结清扫术，术后大体标本所见：子宫大小8.8 cm×6.5 cm×4 cm，宫颈肥大，直径5.5 cm，表面可见一直径0.6 cm肿块，切面实性，灰白，质中，肉眼观似侵及肌层。内膜厚0.2 cm，肌壁厚2 cm，双侧输卵管带伞均长5.5 cm，管径0.4 cm。病理检查结果示（宫颈） 黏液腺癌，部分为印戒细胞癌 （图1） ，浸润深度约0.4 cm，宽度约0.7 cm，部分脉管内可见癌栓，阴道残端及两侧宫旁未见癌残留；分泌期宫内膜；（双侧） 输卵管轻度慢性炎症； （左、右盆腔） 淋巴结未见癌转移；免疫组化：CD34 （血管+） ，D2-40 （淋巴管+） 。术后恢复可，共行6次PT方案 （多西他赛+奥沙利铂） 化疗，化疗过程顺利。现术后9个月，化疗结束6个月，患者按期随访，无复发迹象。

2 讨论

宫颈癌是女性常见的生殖道恶性肿瘤，腺癌较少见，只占宫颈恶性肿瘤的25%～30%，包括黏液性腺癌、子宫内膜样腺癌、透明细胞腺癌等，其中黏液性腺癌又可分为宫颈内膜型腺癌、肠型腺癌、印戒细胞癌、微偏离腺癌和绒毛腺管状腺癌。印戒细胞癌是宫颈黏液腺癌的一种罕见亚型，目前国外共报道19例［1-4］，国内提供了较详细临床病理信息的共5例［5-8］（表1） 。

2.1 PCSRCC的临床特点

图1 宫颈病理图片 ×200

表1 本例患者与既往病例临床特征比较

据文献报道，PCSRCC的发病年龄为29～80岁，平均年龄50.3岁。临床表现主要为异常子宫出血、绝经后阴道出血及同房出血，也有少数患者并无明显临床症状，也有个别晚期患者以肺栓塞起病。本例患者较年轻，以同房出血起病，符合宫颈癌常见临床表现。总体而言，PCSRCC的临床表现与常见病理类型的宫颈癌类似。

2.2 PCSRCC的诊断

因PCSRCC罕见，所以在诊断时需首先排除转移性来源。印戒细胞癌最常见于胃，但也可见于乳腺、膀胱、胆囊、肺、结肠等，应完善相关检查排除上述脏器的恶性肿瘤［9］。而宫颈人乳头瘤病毒 （human papillomavirus，HPV） 感染，特别是HPV18型感染对提示PCSRCC有较高的临床意义［4］。

病理诊断是金标准，印戒细胞因细胞中充满了黏液、空泡或细胞质内的包涵物将细胞核挤向细胞的一侧形成新月形细胞核，外形上酷似一枚戒指而得名。因其形态学具有典型特征，一般病理诊断并不困难。但形态学病理诊断并不能明确来源，一般需免疫组化协助诊断。根据目前的文献报道，PCSRCC的免疫组化特征并不明确。5例患者行p16染色，均提示为阳性，提示此类肿瘤存在HPV感染［1］，进一步说明HPV感染对诊断宫颈原发的印戒细胞癌意义较大。部分文献提示PCSRCC的雌激素受体和孕激素受体为阳性，而大部分文献提示为阴性［1］。5例患者CK7染色阳性，是目前协助诊断PCSRCC最主要的免疫组化标记，并且近期有文献提示CK7是宫颈低度病变向高度病变进展的指标。CK20、CDX2在大部分检测的病例中为阴性表达，少部分为阳性表达 （阳性比例为1/6，1/5） 。其他免疫组化指标如MUC 1、MUC 2、 MUC 5的表达也存在矛盾的结果［1］。所以目前尚不能依据免疫组化来确定宫颈印戒细胞癌是否为原发性。另外印戒细胞癌同时可合并其他组织成分，需注意鉴别。

2.3 PCSRCC的治疗和预后

因PCSRCC病例数较少，目前无法给出推荐的治疗方案，也无法确定PCSRCC的预后特点。2例Ⅳ期患者使用化疗，但分别在诊断后7周和2个月时死亡。4例Ⅲ期患者在诊断后6～18个月内死亡。而分期较早的患者预后均良好［4］，LOWERY等［10］报道的1例Ⅰb期患者在接受放疗和手术治疗后，随访10年仍存活，另3例Ⅰb1期患者均只接受手术治疗，随访6～41个月均存活。亦有部分Ⅰb期患者接受手术及化疗或放化疗，随访6～35个月均存活［1］。目前认为，分期是决定PCSRCC患者预后的主要影响因素。

参考文献：

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［8］ 赵玲，邱倩，万莉，等. 原发性宫颈黏液腺癌并印戒细胞癌一例报告［J］. 临床误诊误治，2013，26 （6） ：44-45.

［9］ GIORDANO G，GNETTI L，PILATO FP，et al. The role of cervical smear in the diagnosis and management of extra-uterine malignancies metastatic to the cervix：three case reports ［J］. Diagn Cytopathol，2010，38 （2） ：41-46. DOI：10.1002/dc.21149.

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