反复移植失败患者子宫内膜容受性的超声评价

张倩，李芷舒，张宇明，王英华，白璐，鲁海鸥，于月新

（解放军第202医院生殖医学中心，沈阳 110003）

反复移植失败 （repeated implantation failure，RIF）是指体外受精-胚胎移植 （in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET） 或冻融胚胎移植术 （freeze-thaw embryo transfer，FET） 治疗有3次及以上移植记录，至少4个以上优质胚胎，且年龄＜40岁的未获妊娠者［1］。在接受IVF/ICSI-ET的不孕妇女中RIF的患病率大约为15%～20%［1］。RIF的病因尚不明确，现认为与子宫内膜容受性及胚胎质量具有相关性。随着实验室技术的提高和成熟，大多数夫妻能够获得优质胚胎。因此，子宫内膜容受性显得十分重要。子宫内膜容受性是指子宫内膜处于接受胚胎植入时期所具有的特殊状态［2］。大量研究［3-4］认为，超声监测子宫内膜厚度、形态和子宫内膜下血流，可能与子宫内膜容受性相关。然而，RIF患者在植入窗时期子宫内膜容受性的超声参数变化情况目前尚不清楚。因此，本研究使用彩色多普勒超声评估RIF患者在植入窗时期子宫内膜容受性的特点。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选取2014年6月至2016年11月于解放军第202医院生殖医学中心接受冻融胚胎移植治疗的不孕患者作为研究对象。其中，反复移植失败患者40例（RIF组），同期IVF-ET/FET助孕成功者104例 （妊娠组） ，对2组患者进行回顾性分析。入选标准：婚后未避孕正常同居2年以上，年龄均＜40岁，不孕原因主要为男方精液异常、女方输卵管因素和排卵障碍。排除因素：IVF-ET/FET术前检查发现存在生殖器畸形、子宫内膜异位症、子宫黏膜下肌瘤及宫腔粘连、输卵管积水和其他可能影响胚胎着床的因素；患有内分泌疾病者。

1.2 研究方法

1.2.1 冻融胚胎准备：采用长方案、拮抗剂及黄体期方案等促排卵方案进行超促排卵，根据病情选择常IVF/ICSI。胚胎冷冻采用玻璃化冷冻标准。解冻后移植胚胎均为优质囊胚 （按我院实验室标准：根据Gandner分级法，3BC或3CB以上囊胚） 。

1.2.2 子宫内膜准备：在基础内分泌检查正常的情况下，自月经周期第3日起每日口服戊酸雌二醇 （补佳乐，德国拜尔先灵医药股份有限公司） 4 ～6 mg，7 d后B超监测内膜厚度和激素水平。给予患者调整戊酸雌二醇的用药剂量。于月经第14～17日间结合子宫内膜及激素情况决定移植日。子宫内膜厚度至少达到0.6 cm，给予黄体酮注射液40～60 mg/d肌肉注射进行子宫内膜转化，此标记为第1天，于黄体酮注射后第6天行囊胚胚胎移植。

1.2.3 妊娠确定：胚胎移植后14 d，进行血促人绒毛膜性腺激素 （β-human chorionic gonadotropin，β-HCG）定性检测，阳性者于移植后28 d进行阴道超声检查，子宫内可见妊娠囊为临床妊娠。宫腔内妊娠者归入妊娠组。

1.2.4 彩色多普勒超声检查子宫内膜容受性：采用VolusonE8彩色超声诊断仪（美国GE公司），经阴道探头频率为5 ～9 MHz，均由同一名影像专科医师使用相同的标准化方案进行。于移植当日进行检测，嘱患者排空膀胱后，取膀胱截石位，平静呼吸，测量内膜厚度 （即测量宫底部下2 cm处子宫前后肌层与内膜交界面的最大距离） 。连续测量3次，取平均值。多切面详细观察子宫内膜形态类型。内膜分型为内膜和邻近肌层不同的回声反射。Gonen分型标准将内膜分为3型［5］：A型指三线型，外层、中层强回声和内层低回声，宫腔中线回声明显；B型指子宫内膜均匀相对高回声，内膜分层结构不清，2层内膜间宫腔线模糊，但与肌层分界清晰；C型指内膜均质强回声，无宫腔中线回声。

观察子宫内膜蠕动波并记录每分钟波动次数，静止状态下观察1 min内子宫内膜波动情况，子宫内膜蠕动波分5种形式［6］，即 （1） 静止波 （no activity，NA） ：内膜处于“静止”状态； （2） 正向波：即宫颈至宫底波 （waves from cervix to fundus，CF） ，是指运动方向由宫颈至宫底的蠕动波； （3） 负向波：即宫底至宫颈波 （waves from fundus to cervix，FC） ，是指运动方向由宫底至宫颈的蠕动波； （4） 双向波 （opposing waves，OP） ：宫底、宫颈部的内膜同时开始收缩； （5）局部蠕动波 （random wave，RA） ：运动幅度小，无明显方向性和节律性。观察子宫动脉及子宫内膜下血流分布方法：显示子宫动脉标准切面［7］，于子宫纵切面显示宫颈，测量宫颈左、右两侧子宫动脉 （宫颈内口水平，向外侧旁开1～2 cm） 。子宫内膜螺旋动脉血流检测内膜下及附近的血流信号。利用CDFI显示血流，然后使用PW显示动脉频谱波形进行测量。取3个以上连续稳定质量良好的波形进行测量分析，测量阻力指数 （resistance index，RI） 、搏动指数 （pulsatility index，PI） 、收缩期峰值血流速度与舒张末期血流速度的比值 （peak systolic velocity/end diastolic velocity，S/D） ，并取平均值记录。启动能量多普勒血流显像功能，调节至敏感状态，观察子宫内膜血流分支情况。见图1、2。

图1 超声下内膜血流示意图Fig.1 Endometrial blood flow measured using ultrasonography

图2 子宫动脉血流监测及其频谱示意图Fig.2 Uterine artery blood flow and waveforms measured using ultrasonography

1.3 统计学分析

应用统计软件SPSS 19.0进行统计分析，符合正态分布且方差齐的计量资料采用t检验，结果以x-±s表示，计数资料采用χ2检验，结果以率 （百分比） 表示。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象一般资料分析

RIF组的平均年龄为 （34.20±4.50） 岁，妊娠组平均年龄为 （32.83±3.79） 岁，无统计学差异 （P＞0.05） ，但2组间体质量指数 （body mass index，BMI）差异有统计学意义 （P＜ 0.05） ，见表1。

2.2 2组子宫内膜厚度及形态比较

RIF组患者子宫内膜厚度为 （0.90±0.23） cm，同期妊娠组患者子宫内膜厚度为 （0.91±0.18） cm，2组比较无统计学差异 （P＞ 0.05） 。子宫内膜形态为A型者在妊娠组 （42/104） 与RIF组 （16/40） 几乎无差别。

2.3 2组子宫动脉及内膜下血流参数的比较

妊娠组子宫动脉及子宫内膜下血流的RI均低于RIF组，差异有统计学意义 （P＜ 0.05） 。但2组间PI及S/D值无统计学差异 （P＞ 0.05） 。

表1 比较“窗口期”妊娠组与RIF组的临床资料及子宫内膜容受性相关超声参数Tab.1 Comparison of demographic characteristics and ultrasound parameters of endometrial receptivity during the implantation window in pregnant and RIF groups

2.4 子宫内膜运动波

5种子宫内膜运动波在2组中均有出现。RA在2组中出现率均较高。但在妊娠组，CF及NA的内膜运动形式出现率较高为46.15% （48/104） ，而在RIF组CF及NA仅为20% （8/40） 。

3 讨论

近年来，随着彩色多普勒技术的发展，无创超声技术已被广泛应用到辅助生殖领域中，特别是用于评估移植“窗口期”。经阴道彩色多普勒超声监测包括子宫内膜厚度、形态、血流、宫腔容积等参数来评估子宫内膜容受性已得到越来愈多的关注［8-9］。

移植冻融胚胎常用的内膜准备方案通常有自然排卵周期、激素替代周期以及诱导排卵周期，本研究中采用的是激素替代周期。目前认为，适当的子宫内膜厚度是移植成功的重要因素之一［10］。子宫内膜典型的3层结构表现及厚度≥8～9 mm被认为是内膜容受性良好的标识，子宫内膜厚度＜8 mm有较强的阴性预测价值［4］。KASIUS等［11］的研究显示，子宫内膜厚度≤7 mm的临床妊娠率与＞7 mm的差异有统计学意义。但也有学者［12-13］认为，子宫内膜厚度有着较高的假阳性率，与妊娠结局无关。在本研究中，妊娠组子宫内膜虽略厚于RIF组，但无统计学差异 （P＞ 0.05） 。这可能提示对于RIF患者，子宫内膜厚度并不是影响其妊娠的关键。但也可能与本研究中所有移植患者子宫内膜厚度需均在6 mm以上具有一定的相关性。另外，子宫内膜的三线征可反映较好的子宫内膜容受性。有研究［14］提示，A型和B型内膜胚胎种植率及临床妊娠率明显高于C型。同样，本研究结果显示妊娠组的内膜呈三线征的比率要高于RIF组。

良好的子宫动脉及内膜下血流灌注为胚胎植入所必需。本研究子宫动脉血流参数中妊娠组的RI明显低于RIF组，差异有统计学意义 （P＜ 0.05） ，提示子宫血流灌注的减少可能是RIF患者胚胎种植失败的原因之一。成年女性子宫动脉的血流状态是高阻低流型［15］，在整个月经周期的血流阻力呈典型的周期性变化。当子宫动脉血流阻力升高时，内膜血供差、发育不良，从而使内膜容受性下降。但也有其他研究［16］称其与妊娠结局不具有相关性，不能预测子宫内膜容受性。因此，在预测子宫内膜容受性方面的价值仍不确定。子宫内膜螺旋动脉的分支动脉是子宫内膜的主要营养来源。是评估子宫内膜容受性的理想指标。本研究结果显示，子宫螺旋动脉的RI值在妊娠组要明显低于RIF组，差异有统计学意义 （P＜ 0.05） ，提示RIF患者可能受到子宫螺旋动脉血流的影响。UYSAL等［17］指出子宫螺旋动脉血流阻力的增加是不明原因不孕症的一个重要影响因素。另一些研究［18-19］表明，相对较低的子宫螺旋动脉的RI及PI值有助于实现妊娠。

阴道超声检查可以对接受辅助生殖的女性患者进行子宫内膜波状运动监测。子宫内膜蠕动波是子宫生理的一个重要指标［20］。子宫内膜蠕动波的频率和形式呈周期性改变：在卵泡期子宫内膜蠕动波方向主要是FC，而种植窗期运动波方向主要为CF。本研究表明，在“种植窗”时期RA的运动方式在2组中均有较高的出现率。妊娠组子宫内膜运动波主要是CF及NA模式，与RIF组有较大差异。频繁的逆行子宫收缩或相对静止的宫腔环境可能促进胚胎的停留及植入。因此，推测子宫内膜的FC运动方向或频繁的局部蠕动是RIF患者影响胚胎植入的一个不利因素。

此外，本研究还比较了2组患者的基本临床特征，包括年龄及BMI等。其中，RIF组的BMI要低于妊娠组。可能与女性生殖功能的维持需要一定的脂肪贮备有关。低体质量患者体内脂肪细胞过少，导致卵巢激素分泌减少，进而影响子宫内膜容受性［21］。

总之，经阴道超声可为生殖医生提供一种非侵入性的方法来评估“种植窗”时期子宫内膜容受性，进而对RIF诊断及治疗提供参考。其中子宫动脉RI、子宫内膜动脉RI及BMI可能具有较大的参考价值。但是RIF的具体病因仍不明确，仍缺乏大样本随机对照研究。

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