血栓弹力图评估肝移植患者围术期凝血状态

孙赫，李晓航，张佳林

（中国医科大学附属第一医院肝胆外科暨器官移植科，沈阳 110001）

肝移植是目前治疗各类严重的肝脏疾病如慢性终末期肝病、急性肝功能衰竭以及肝脏肿瘤等最有效的治疗手段。肝移植手术过程复杂，持续时间长，历经患肝切除、供肝植入和功能恢复等过程，围术期凝血机制和血流动力学必将发生改变，同时肝移植受者大多存在代谢紊乱、凝血机制异常、贫血、有效血容量不足等情况［1］。因此，肝移植手术往往需要大量输注各种不同种类的血液成分。但是大量输注血制品缺乏实时监测，无法达到根据不同患者或同一患者不同阶段 （无肝前期、无肝期、新肝期等）的凝血特点进行精准化治疗的目的，从而导致盲目输血的不良反应，反而影响了肝移植患者的预后，且造成了临床血制品不必要的浪费［2-3］。

血栓弹力图 （thrombelastography，TEG） 是一种针对全血进行动态监测，能够描记从凝血启动、纤维蛋白形成到纤溶降解的整个过程的指标。不同于常规的凝血指标只检测离心后血浆，TEG检测还同时包含了凝血因子及血小板对于凝血的影响，且从采血开始只需30 min就能获得实时、准确的凝血结果。因此，TEG正越来越多的被用于肝脏移植围术期凝血功能监测［4-5］、心脏外科［6］、多发创伤［7］及严重脓毒症［8］等领域。围术期对肝移植患者凝血状态进行实时、动态、全面评估，有助于预先判断术中可能的出血量，并指导围手术期血制品的合理输注。

本研究的目的是将常规凝血指标与TEG指标相结合，评估肝移植患者术前凝血状态；根据TEG各指标代表的不同凝血阶段，分别与常规凝血指标进行相关性分析，围手术期通过综合分析两项指标来达到更加精准的输血治疗；对肝移植患者术前病情的严重程度进行Child-Pugh分级，进而评估不同病情严重程度的肝移植患者术前凝血状态的差异，从而为临床肝移植围术期提供更多TEG的应用经验。

1 材料与方法

1.1 一般资料

研究对象为 2015年1月1日至 2016年10月31日于中国医科大学附属第一医院肝胆外科暨器官移植科实施肝移植手术的22例患者。术前全面评估患者的凝血状态 （常规凝血、生化指标，TEG检测） ；术中实时监测患者的凝血状态 （常规凝血、生化指标，TEG检测） ，并详细记录患者的手术时间、出血量、尿量、输注血制品量 （红细胞、血浆、血小板、纤维蛋白原及冷沉淀） 等；术后观察是否发生血栓、出血等并发症。

1.2 常规凝血指标

室温条件下采集患者静脉血2 mL于EDTA-K2抗凝管中，另采2.7 mL于枸橼酸钠抗凝试管中，由我院检验中心进行血小板计数 （platelet count，PLT） 、血浆凝血酶原时间 （prothrombin time，PT） 、国际标准化比值 （international normalized ratio，INR） 、活化的部分凝血活酶时间 （activated partial thromboplastin time，APTT） 、血浆纤维蛋白原 （fibrinogen，Fg） 等检测。

1.3 TEG检测

室温条件下，采集患者动脉血2.7 mL于3.2%枸橼酸钠抗凝试管中，充分混匀，吸取1 mL全血标本加入试剂杯 （TEG-CK实验用高岭土试剂杯；若术前使用肝素，则用TEG-CKH肝素酶试剂杯） ，充分颠倒混匀。利用TEG 5000 （美国Haemonetics公司） 按操作说明对样品进行检测。TEG指标包括R时间 （正常值5～10 min） ，α角 （正常值53°～72°） ，MA值 （正常值50～70 mm） ，CL30 （正常值92%～100%） 。

1.4 血制品治疗

术前及术中根据常规凝血指标及TEG指标指导血制品的应用。当TEG-R时间＞15 min、INR＞1.5时，酌情给予患者输注新鲜冰冻灭活血浆800 mL；当TEG-α角＜50°、Fg＜1 g/L时，酌情给予患者输注冷沉淀10 U或Fg 2 g；当TEG-MA值＜50 mm、PLT＜50×109/L时，酌情给予患者输注血小板1个治疗量。

1.5 统计学分析

采用SPSS 20.0软件进行处理，所有计量指标用±s表示，对TEG参数与常规凝血指标进行Spearman相关性分析，组间比较采用独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肝移植患者的一般情况

22例患者中，男性17例，女性5例；平均年龄为49岁。其中慢性终末期肝病14例，肝脏肿瘤3例，急性肝功能衰竭5例。手术时间平均为8～10 h，术中平均出血量为8 365 mL，术中平均输注滤白红细胞悬液约20 U。其中3例患者术中输注血浆300～5 100 mL，平均2 326 mL；5例患者补充冷沉淀20～50 U，平均29.4 U；另有3例患者补充血小板，平均2.6个治疗量。术中凝血指标稳定，手术过程顺利。22例患者均经术后4～6周康复后顺利出院，未出现出血及血栓等并发症。

2.2 术前常规凝血指标与TEG指标的统计描述

术前常规凝血指标：PLT （57.4±30.9） ×109/L，PT （19.8±5.0） s，INR 1.70±0.57，APTT （50.6±10.9）s，Fg （2.13±0.97） g，表现为血小板减少及凝血因子严重不足。而TEG指标则表现为轻度低凝状态，且只有表示凝血块强度的MA值略低于正常，R时间和α角均在正常范围，R时间 （7.8±5.0） min，α角52.4°±14.4°，MA值 （46.9±13.0） mm。

2.3 TEG指标与常规凝血指标的相关性分析

R时间反映凝血因子的活性，对应常规凝血指标PT、INR、APTT，相关性分析结果显示：R时间与PT及INR呈中度相关 （PT：r= 0.539，P= 0.01；INR：r= 0.515，P= 0.014） ，但R时间与APTT无相关性 （P=0.052） 。

α角代表Fg转变成纤维蛋白的过程，对应Fg，相关性分析结果显示：α角与Fg呈中度相关 （r= 0.597，P= 0.003） 。

MA值代表纤维蛋白强度，受血小板和Fg的共同影响，相关性分析结果显示：MA值与PLT呈一定相关性 （r= 0.445，P= 0.038） ；MA值与Fg呈中度相关（r= 0.7，P＜ 0.01） 。

2.4 不同Child-Pugh分级患者术前TEG凝血指标的差异

对肝移植患者术前病情的严重程度进行Child-Pugh分级评分，中位数为9分，按中位数分为重度肝功能不全组 （Child-Pugh评分≥9分） 与轻度肝功能不全组 （Child-Pugh评分＜9分） ，并进行比较。结果显示：重度组与轻度组比较，R时间明显延长 （P= 0.042） ，α角缩小 （P＞ 0.05） ，MA值明显减小 （P= 0.001） 。见表1。

表1 重度肝功能不全组与轻度肝功能不全组术前TEG凝血指标的比较Tab.1 Preoperative TEG results in the severe and mild liver dysfunction groups

3 讨论

TEG可以反映整个凝血过程的不同阶段［9-10］。其中，R值又叫反应时间，代表从凝血的一开始到第一块纤维蛋白凝块形成 （描记图幅度达2 mm） 所需的时间，主要评价凝血因子功能；R值延长提示凝血因子缺乏，血液呈低凝状态，反之亦然。K值，表示从凝血形成开始 （即R末） 到曲线振幅达到20 mm所需的时间；α角，表示描记图最大曲线弧度的切线经凝血开始点 （即R末） 与基线所形成的角度。K值与α角反映纤维蛋白形成与交联的速度，即血凝块形成的速率，当极度低凝状态时，K值无法测出，此时依赖α角，α角越大则血块形成越快。MA值，又叫最大振幅，是Fg和血小板通过GPⅡb/Ⅲa受体结合，反映纤维/血小板血凝块的最大强度，血小板浓度及功能、Fg浓度、血小板与Fg之间的相互作用均会影响MA，其中血小板的数量及功能占主导地位；MA值减少提示Fg降低或血小板减少，提示血液低凝状态，反之则为高凝状态。

同种异体肝移植术作为普通外科领域的特大型手术，具有手术难度大、风险大、术后并发症及死亡率高等问题。因此，如何改善上述问题，让肝移植患者得到更加精准化的治疗，一直是器官移植科医生不断探索的方向。最近有研究［11］表明，肝移植术中过量输血是术后病死率增高、感染率增加、多器官功能衰竭发生率增加的独立危险因素。因此，避免术中过量输血可有效改善患者预后，此时如何精准、实时的评估患者的凝血状态显得尤为重要，而TEG已被越来越多的国内外学者认可，其较常规凝血指标可更加准确的评估患者的凝血状态，为围术期肝移植患者的管理提供更加精准的参考依据，避免了血制品的过度输注［12-14］。

本研究结果表明，对于接受肝移植手术的患者，其术前常规凝血指标多提示PLT显著减少，凝血因子严重不足，此时应补充血浆及血小板。而TEG结果则提示患者术前存在轻度低凝状态，且R时间处于正常值范围内，提示可暂不需要输注血浆；α角基本处于正常范围，若Fg保持在2 g以上，则暂不用额外补充冷沉淀或Fg；MA值较正常值轻度降低，但MA值同时受到Fg和血小板的影响，因此若无明显出血倾向者暂时无需输注血小板。将两者综合分析后，可以得出以下结论：对于接受肝移植手术的患者，其术前往往存在凝血功能障碍，但可能并不像以往想象的那样严重。通过术前精准全面评估，加上手术过程中的精细手术操作，往往可以减少不必要的血制品输注，降低输注血制品带来的相关风险的发生，并为患者减轻一定的经济负担。

通过常规凝血指标与TEG指标间的相关性分析，本研究发现：R时间与凝血因子缺乏造成的凝血时间延长呈相关性，且R时间只与常规凝血指标中的PT及INR呈相关性，与APTT的相关性无统计学意义。这与马学斌等［15］的研究结果不同，主要是因为本研究的对象为肝移植患者，不同程度的肝脏损伤对APTT结果的影响程度较大。α角反映纤维蛋白形成的过程，与Fg水平相关，相关性分析结果亦显示两者具有一定的相关性。本研究同时发现，反映纤维蛋白凝块强度的MA值与Fg和PLT均有相关性，但MA值受血小板影响更大 （约占80%） ，而Fg的影响只占约20%。但值得注意的是，MA值变化不仅受血小板数量的影响，更受到血小板功能的影响，因此对于临床判断是否输注血小板，TEG往往比常规凝血指标提供更加全面的信息。

为了进一步分析肝移植患者术前不同病情程度与TEG关系，本研究对肝移植患者术前病情严重程度进行分层分析，结果显示术前重度肝功能不全患者 （Child-Pugh 评分≥9分） 更趋于低凝状态，表现为R时间明显延长，α角减小，MA值降低，因此这部分患者往往更需要及时根据TEG结果进行血制品的输注。而对于术前轻度肝功能不全 （Child-Pugh 评分＜9分） 患者，如常规凝血指标在正常范围内，可在围术期对患者凝血状态进行密切观察。以上分层分析结果显示，术前根据不同的肝功能损伤程度，预估患者的凝血状态及术中可能的出血量，从而进行针对性备血，确保患者围术期血流动力学及凝血功能的稳定。

总而言之，对凝血功能的实时、精准监测是肝移植患者围术期管理中一个重要环节，也是一直困扰着每一位移植医生的问题。TEG的床旁应用为肝移植患者围术期凝血功能的监测提供了更加及时准确的信息，保证了术中血制品更加精准、合理的应用，同时减少了术后血栓或出血等并发症的出现。通过对肝移植患者围术期TEG结果的综合分析，能够对肝移植患者的凝血状态有进一步的认识，但基于肝移植手术的复杂性，还有待在今后的医疗工作中进一步总结和提高。

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