腹腔镜术中联合胆道镜治疗胆总管结石的临床疗效分析

沈健，董小刚，张建平

(南京医科大学第二附属医院 普外科，江苏 南京 210011)

胆总管结石常继发于胆囊结石，因此胆总管结石患者通常会有胆囊切除等手术史，是外科医生经常会面临的难题。由于胆总管解剖的特殊性，毗邻重要血管且显露困难，大部分患者因既往手术粘连增加手术难度，过去10年胆总管结石的治疗主要为开腹手术。近年来随着腹腔镜技术的进步，胆总管结石的治疗经历了开腹手术向腔镜微创手术的改变[1- 3]。本专业组于2013年1月至2016年12月共完成腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石62例,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共62例，其中男34例，女28例，年龄35～82岁，平均56岁。其中首发胆囊结石合并胆总管结石行腹腔镜胆囊切除 (laparoscopic cholecystectomy, LC)+胆总管切开取石术+T管引流( laparoscopic choledocholithotomy and T- tube drainage，LCTD ) 23例，其余均为开腹胆囊切除术后或胆总管切开取石术后再行LCTD，包括多次开腹胆总管切开取石T管引流术后再行LCTD 5例，胆总管切开取石+肝左外叶切除术后再行LCTD 3例。经腹直肌切口12例，经右肋缘下切口27例。所有患者术前均常规行MRI上腹部平扫+磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)检查进行评估，排除肝内胆管结石及恶性肿瘤，明确胆总管直径及结石大小、数目，胆总管直径<1 cm者行经内镜逆行性胰胆管造影术(endoscopic retrograde colangiopancreatography, ERCP)取石。

1.2 手术方法

患者行常规全麻，患者体位、术者站位及Trocar孔位置同腹腔镜胆囊切除术。对于原经腹直肌切口的患者，于脐下缘小切口，直视下建立气腹及操作孔，根据腹腔粘连情况在左上腹及右侧粘连下方建立辅助操作孔，置入超声刀，直视下分离粘连。分离过程中保持张力，避免损伤粘连肠管，完全松解腹壁粘连后按照LC手术建立操作孔。通过超声刀、电凝钩或剪刀交替分离胆囊床与网膜、肠管粘连，直至显露肝十二指肠韧带。操作过程中助手可利用纱布保护肝脏后将肝脏向膈肌方向向上顶起，主刀向脚侧牵引网膜或结肠，两者形成张力，有助于快速、安全地松解粘连。显露胆总管后用7号针头穿刺确认胆总管无误后电凝钩或剪刀纵向切开胆总管，长约1 cm，向远端插入输液皮条，利用50 ml注射器快速注入生理盐水冲洗，大部分结石可通过冲洗冲出胆总管。通过剑突下主操作孔置入胆道镜，通过取石网篮取出结石，同时胆道镜检查远端胆管至乳头，近端至三级胆管确认无结石残留后置入T管，腔镜下予4- 0可吸收线间断缝合胆总管固定T管，将T管引出体外，进行注水试验确认缝合确切无胆漏后于肝十二指肠韧带Winslow孔处放引流管1根，T管及引流管分别自剑突下及腋前线戳孔引出体外并缝合固定，T管术后1个月造影确认无胆道狭窄和结石后拔除。

2 结 果

62例有23例为胆囊结石合并胆总管结石，行LC+LCTD，手术相对简单，手术时间更短，其余有手术史患者腹腔内均有不同程度的粘连，其中主要是原手术切口下方粘连。本组通过超声刀+剪刀、钝性分离结合锐性分离，均顺利完成粘连松解、显露胆总管，无中转开腹。有5例患者粘连较致密，分离过程中结肠壁浆肌层破损，腔镜下予4- 0可吸收线浆肌层缝合修补，均未发生肠瘘。本组患者发生少量胆瘘7例，发生在术后3～4 d，均通过延迟拔除引流管等保守治疗治愈，无胆管损伤、肠管损伤、重症胰腺炎等严重并发症。手术时间为85～201 min，平均145 min,通气时间为1～4 d，平均1.7 d。下地时间为术后1～2 d，术后住院时间4～10 d，平均6.7 d。术后2～3年复发胆总管结石5例，3例再次行腔镜手术，另2例因合并肝内胆管结石而行开腹手术。

3 讨 论

胆总管毗邻肝固有动脉及门静脉，手术易引起上述血管的损伤。且大部分胆总管结石均继发于胆囊切除术后，既往手术会导致原手术部位的粘连，部分患者会导致肝门部的解剖变形，增加手术的难度和风险，因此以往胆总管结石视为腹腔镜手术的禁忌，患者会优先考虑ERCP取石或开腹手术。但ERCP受限于结石大小、数目及内镜医生技术等因素，部分胆总管结石患者无法成功通过ERCP取石。此外，ERCP有着较高的近远期并发症，其中近期并发症主要包括急性胰腺炎、出血、十二指肠穿孔、胆管炎等，严重者可导致死亡[4- 6]。从长远看，ERCP取石需要行乳头切开，导致Oddi括约肌永久性丧失功能，造成肠液向胰胆管反流，引起多种远期并发症如结石复发、胆管炎、乳头狭窄及胆管癌等，因此，对于年龄较低的患者ERCP的选择应该更加谨慎[7- 8]。

近些年随着腹腔镜设备的发展和手术技术的进步，既往腹部手术史已不再是腹腔镜手术的禁区[9- 10]。既往有胆囊切除或胆总管探查手术史患者，其粘连主要位于原切口下方、胆囊床及胆总管附近，此类粘连多数为疏松粘连，分离较容易。手术过程中助手与主刀配合形成手术部位的张力是松解粘连的关键，同时分离过程中可超声刀与剪刀交替使用，钝性和锐性分离配合，可提高分离的效率和安全性，因此，此类手术应该由具有熟练掌握腹腔镜技术及附近解剖知识的专科医师完成[11]。以腔镜技术为核心的微创手术具有术后疼痛轻、胃肠功能恢复快、患者舒适度高、住院时间短等优点。本组62例患者均顺利通过腔镜完成手术，取得了良好的临床疗效。

为尽量避免手术操作带来的损伤和并发症，粘连分离过程中应注意掌握以下一些技巧与原则：(1) 助手的配合应时刻保持分离部位的张力。如分离切口下方粘连时，应将粘连网膜及肠管向远离腹壁方向牵拉保持张力，因粘连组织中通常富含新生血管，主刀应尽量使用超声刀进行分离，避免出血影响视野，导致手术时间延长。(2) 剪刀与超声刀交替配合。超声刀工作过程中会产生较高的热量，如与肠管距离过近，易导致肠管的热损伤，引起迟发的肠瘘等并发症。遇到肠管与腹壁致密粘连时可使用剪刀进行锐性分离，遵循“宁伤腹膜不伤肠管”的原则耐心分离，尽量避免损伤肠管[12]。本组中有5例患者粘连较致密，分离过程中结肠壁浆肌层破损，但肠壁完整，因此腔镜下予4- 0可吸收线浆肌层缝合修补，术后均恢复顺利，未发生肠瘘。(3) 纱布的合理使用能有效提高手术效率。胆囊切除及胆道手术会导致胆囊床及胆总管部位与网膜，结肠肝曲、胃窦及十二指肠球部等形成较为致密的粘连。因肝脏质地较脆，直接钳夹肝组织会导致肝脏受损而发生出血，影响手术进程。助手可使用纱布保护肝组织后将肝脏顶起，主刀反向牵拉网膜或肠管，紧贴肝包膜分离，由易到难，向肝门部方向分离，直至显露肝十二指肠韧带。(4) 术前MRCP检查的必要性。既往手术会导致解剖关系不清，如术者不通过术前MRCP对胆道情况进行定位，术中极易发生误伤肝管等风险。如术前MRCP示胆总管扩张不明显的患者，术中寻找胆总管会比较困难，且术中取石、放置T管及缝合固定均会比较困难，如操作不当会导致胆管横断等灾难性的后果[13]。术者经验，0.7 cm以下的胆总管结石优先考虑行ERCP取石。(5) 关于注水试验和胆漏。术者的习惯和经验，缝合完毕后均要通过T管进行注水试验观察有无胆漏，有明显胆漏者应术中进行加针，避免术后发生严重的胆漏而行二次手术或远期导致胆管狭窄。本组有7例患者在术后3～4 d发生了少量胆漏，分析原因可能是术后组织炎症水肿消退，导致T管与胆管壁之间间隙变大而发生胆漏。此类胆漏通常量较少，保持引流通畅3～5 d后胆漏可自行停止。(6) 术中取石的技巧。术中经验，大部分结石可通过胆道的冲洗漂出，术中可采取多种取石手段相结合，如胆道镜网篮取石、钬激光碎石等，提高结石清除率。石头取出后常规行胆道镜探查近、远端胆管，避免结石残留。

[参考文献]

[1] LEE H M,MIN S K,LEE H K.Long- term results of laparoscopic common bile duct exploration by choledochotomy for choledocholithiasis:15- year experience from a single center[J].Ann Surg Treat Res,2014,86(1):1- 6.

[2] SINGGH V K,KHASHAB M A,OKOLO P I 3rd,et al.ERCP or laparoscopic exploration for the treatment of suspected choledocholithiasis?[J].Arch Surg,2010,145(8):796.

[3] 刘全新,韩威,李涛,等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石复发预后的临床分析[J].现代医学,2017,45(9):1333- 1337.

[4] ROGERS S J,CELLO J P,HORN J K,et al.Prospective randomized trial of LC+LCBDEvsERCP/S+LC for common bile duct stone disease[J].Arch Surg,2010,145(1):28- 33.

[5] LEIDA Z,PING B,SHUGUANG W,et al.A randomized comparison of primary closure and T- tube drainage of the common bile duct after laparoscopic choledoehotomy[J].Surg Endosc,2008,22(7):1595- 1600.

[6] EI- GEIDIE A A.Is the use of T- tube necessary after laparoscopic choledochotomy?[J].J Gastrointest Surg,2010,14(5):844- 848.

[7] 董家鸿.胆道微创治疗必须高度重视Oddi括约肌的保护[J].中华消化外科杂志,2012,11(5):405- 407．

[8] 张同琳.应重视保护Oddis括约肌的正常结构和功能[J].中国微创外科杂志，2007,7(2):87- 89.

[9] 杨勇,李建伟,范毓东,等.腹腔镜联合胆道镜行胆道再手术治疗肝外胆管结石的临床疗效[J].中华消化外科杂志,2014,13(2):139- 141.

[10] 张楷,詹峰,张云,等.腹腔镜再次胆道手术治疗胆总管结石[J].中华肝胆外科杂志,2014,20(4):44- 47．

[11] LI L B,CAI X J,MOU Y P,et al.Reoperation of biliary tract by laparoscopy:experiences with 39 cases[J].World J Gastroenterol,2008,14(19):3081- 3084.

[12] 詹峰,张云,杨晓俊,等.既往胆道手术史患者腹腔镜胆总管探查取石术后胆总管一期缝合31例[J].中华普通外科杂志,2014,29(10):756- 759．

[13] 胡三元,陈波,王可新,等.开腹胆道手术后腹腔镜胆道再手术29例分析[J].中华普通外科杂志,2007,22(1):46- 48.