输尿管软镜联合钬激光碎石术与微创经皮肾镜碎石术治疗肾结石的疗效对比

彭仁德

（四川省成都市龙泉驿区中医医院外科， 四川 成都 610100）

近年来，由于人们生活方式及饮食习惯的改变，肾结石的发病率也呈现出不断升高的趋势。过去，临床上主要采用经尿道输尿管硬镜碎石术对肾结石患者进行治疗，但采用该疗法进行治疗后，患者极易发生大量出血和泌尿系统感染的情况[1]。为了减轻肾结石患者的病痛，临床上一直在不断革新手术的方式，以使其得到最好的治疗。目前，临床上可用于治疗肾结石的手术方法主要有输尿管软镜联合钬激光碎石术和微创经皮肾镜碎石术等，为了对比用这两种术式治疗肾结石的效果，笔者对2012年4月至2016年7月期间四川省成都市龙泉驿区中医医院外科收治的154例肾结石患者进行了以下研究。

1　资料与方法

1.1　一般资料

本次研究的对象为2012年4月至2016年7月期间四川省成都市龙泉驿区中医医院外科收治的154例肾结石患者。这些患者的纳入标准是：1）经进行肾CT检查及泌尿系统彩超检查被确诊患有肾结石。2）未患有严重的感染性疾病。3）未患有肾衰竭、肾囊肿、肾癌和肾盂输尿管连接部狭窄等不适宜参加本次研究的疾病。在这154例患者中，有男性患者89例，女性患者65例；其年龄为32～61岁，平均年龄为（44.5±8.7）岁；其肾结石的直径在10～27 mm之间，平均直径为（15.4±5.1）mm。在这些患者中，肾结石位于肾上盏的患者有67例，肾结石位于肾下盏的患者有58例，肾结石位于肾盂的患者有29例。根据手术方式的不同，将这些患者分为肾镜组和软镜组，每组各77例患者。两组患者的一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2　方法

1.2.1为肾镜组患者进行治疗的方法 为肾镜组患者采用微创经皮肾镜碎石术进行治疗。具体的治疗方法是：1）对患者进行气管插管全身麻醉，并协助其取俯卧位。2）对患者进行肾脏彩超检查，以定位其肾脏的位置，并在超声的引导下对其进行肾穿刺。3）待穿刺针进入其肾盏内部后，即可进行穿刺通道扩张，直至穿刺通道达到16 F～24 F后，即可置入标准肾镜。4）使用气压弹道碎石机对患者的结石进行粉碎，并将结石经穿刺通道取出体外。5）撤出手术器械，为患者留置5 F双J管及肾造瘘管进行引流。最后，关闭穿刺孔。

1.2.2为软镜组患者进行治疗的方法 为软镜组患者采用输尿管软镜联合钬激光碎石术进行治疗。具体的治疗方法是：1）对患者进行气管插管全身麻醉，并协助其取截石位。2）为患者遴选规格为F 8/9.8的输尿管硬镜，并将其经患者的尿道口插入至患者的输尿管。3）对输尿管内进行观察及扩张，而后撤出输尿管硬镜。4）在患者的输尿管内留置规格为0.035的镍钛超滑导丝，并沿导丝为其置入输尿管软镜的外鞘，进而置入输尿管软镜。5）将输尿管软镜继续上输至肾脏内部，然后通过观察找出肾脏内的全部结石。6）经输尿管软镜的路径置入规格为200微米的钬激光光纤，然后将光纤的前端对准结石，将结石粉碎至直径＜3 mm。7）在完成上述操作后，为患者留置5-7F双J管进行引流。

在手术结束后，为两组患者均使用抗生素进行常规的抗感染治疗。在手术结束2～4周后，为两组患者拔除双J管。

1.3　观察指标及疗效判定标准

手术结束后，观察两组患者的整体治疗效果。包括手术的时间、术中的出血量、治疗的成功率、住院的时间、术后出血及术后感染的发生率。其中，治疗成功的判定标准是：在手术结束1个月后，患者进行肾CT检查的结果显示，其肾脏内无明显的残余结石，或残余结石的直径均＜3 mm。

1.4　统计学方法

将本次研究中的数据录入到SPSS 20.0软件中进行处理，计量资料用（±s）表示，采用t检验，计数资料用%表示，采用X2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2　结果

软镜组患者手术的平均时间、术中平均的出血量、治疗的成功率、住院的平均时间、术后出血和感染的发生率 分 别 为 ：（94.2±14.7）min、（35.5±7.0）ml、66 %、（10.4±2.3）d、0.00 %和7.79 %。肾镜组患者手术的平均时间、术中平均的出血量、治疗的成功率、住院的平均时间、术后出血和感染的发生率分别为：（75.9±18.6）min、（166.2±48.1）ml、70 %、（14.6±4.1）d、15.58 % 和 2.60%。两组患者治疗的成功率和术后感染的发生率相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。软镜组患者手术的时间明显长于肾镜组患者，其术中的出血量明显少于肾镜组患者，其住院的时间明显短于肾镜组患者，其术后出血的发生率明显低于肾镜组患者，差异具有统计学意义（P＜0.05）。详见表 1。

表1　两组患者整体治疗效果的对比（±s）

表1　两组患者整体治疗效果的对比（±s）

注：与肾镜组相比，*P＜0.05；**P＞0.05。

组别　例数　手术的平均时间（min）术中平均的出血量（ml）治疗的成功率[n(%)]住院的平均时间（d）术后出血的发生率[n(%)]术后感染的发生率[n(%)]软镜组　77　94.2±14.7*　35.5±7.0*　66（85.71）**　10.4±2.3*　0（0.00）*　6（7.79）**肾镜组　77　75.9±18.6　166.2±48.1　70（90.91）　14.6±4.1　12（15.58）　2（2.60）

3　讨论

在临床上，用于治疗肾结石的术式一直在不断改进，从最初的肾盂切开取石术，到输尿管硬镜碎石术，再到常规通道经皮肾镜碎石术，其发展一直在不断的微创化、低痛苦化，充分体现了医疗“以人为本”的核心原则。近年来，泌尿外科领域的研究学者在常规通道经皮肾镜碎石术的基础上，创造出了微创经皮肾镜碎石术，该术式只需开辟F 14～F 16规格的经皮肾通道[2]，极大地降低了穿刺器械对腹腔内组织器官与肾实质的损伤程度，并且在减少术中出血量的前提下仍然确保了结石的一期清除率。因此，该术式一经推广便迅速在肾结石的治疗领域中广泛应用。与此同时，还有一批泌尿外科领域的学者另辟蹊径，将输尿管硬镜碎石术改良为输尿管软镜联合钬激光碎石术，该术式与微创经皮肾镜碎石术相比，可完全避免对肾实质及腹腔内器官组织的损伤，更趋近于无创，所以该术式也迅速在临床上得以推广。然而，有部分学者认为，输尿管软镜联合钬激光碎石术虽然具有创伤小的优点，但由于该术式的操作较为复杂，部分经验不足的医生在采用该术式对肾结石患者进行治疗时，难以为患者实现结石一期清除的效果，且采用该术式进行治疗的患者较易在术后发生泌尿系感染等并发症[3]，故输尿管软镜联合钬激光碎石术仍存一些缺陷。本次研究的结果显示，两组患者治疗的成功率和术后感染的发生率相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。软镜组患者手术的时间明显长于肾镜组患者，其术中的出血量明显少于肾镜组患者，其住院的时间明显短于肾镜组患者，其术后出血的发生率明显低于肾镜组患者，差异具有统计学意义（P＜0.05）。这一结果也证实了前文的论述。对此，笔者认为，结石的最大直径＜20 mm、肾脏结构先天性异常、凝血功能较差以及进行经皮穿刺较为困难的肾结石患者可优先选用输尿管软镜联合钬激光碎石术进行治疗，而其他类型的肾结石患者可优先选用微创经皮肾镜碎石术进行治疗。

综上所述，为肾结石患者采用输尿管软镜联合钬激光碎石术和微创经皮肾镜碎石术进行治疗均安全、有效。与采用微创经皮肾镜碎石术相比，采用输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗肾结石具有可减少患者术中的出血量，缩短其住院的时间，避免其在术后发生出血等优点，只是手术的时间较长。因此，临床医师应结合患者的实际情况，为其选择合适的治疗方案。

[1]程跃, 刘冠琳. 输尿管软镜治疗上尿路结石的现状与进展[J]. 现代泌尿外科杂志, 2014, 19(5)： 285-288.

[2]关晓华,邱毓骦,刘颖.输尿管软镜联合钬激光治疗肾和输尿管上段结石疗效观察[J].山东医药,2013,53(24)：77-80.

[3]杨春,高小峰,周铁,等.输尿管软镜钬激光碎石术在马蹄肾结石中的应用[J].临床泌尿外科杂志,2012,27(2)：103-105.