用低分子肝素预防肺源性心脏病患者发生血栓的研究进展

唐银辉

（桂林市妇女儿童医院心血管内科，广西　桂林　541001）

肺源性心脏病（简称肺心病）在临床上较为常见。此病患者多为老年人。近年来，随着我国人口老龄化进程的加快，肺心病在我国的发病率呈逐渐增高的趋势[1]。肺心病患者因缺氧和二氧化碳潴留，常会出现血液高凝状态和持续性肺动脉痉挛的情况，从而可导致其发生肺内小动脉血栓形成[2]。肺心病合并肺内小动脉血栓患者可出现渐进性肺功能下降和血栓栓塞等情况，从而可严重影响其预后[3]。预防肺心病患者发生血栓对改善其预后具有重要的意义。低分子肝素是目前临床上最为常见的抗凝药物之一。有研究指出，用低分子肝素预防肺源性心脏病患者发生血栓形成的效果较好。笔者查阅相关的文献资料，并对用低分子肝素预防肺源性心脏病患者发生血栓的研究进展进行以下综述。

1　肺心病

1.1　肺心病的基本概念

肺心病是指肺组织、胸廓及肺动脉系统慢性病变所致的肺组织结构、功能异常引起的肺血管阻力增加、肺动脉压增高和右心扩张、肥大的病理状态。此病患者常合并有右心功能衰竭[4]。

1.2　肺心病的流行病学特点

临床调查显示[5]，肺心病在我国的发病率约为0.48%，肺心病住院患者的人数约占心内科住院患者总人数的38.5%～46.0%。

1.3　肺心病的发病原因

患有肺部基础性疾病是导致肺心病发生的主要原因，其中以慢性阻塞性肺疾病（COPD）引发的肺心病最为常见，占肺部基础性疾病所致肺心病的80%～90%[6]。

1.4　肺心病的发病机制

持续性肺动脉高压是引发肺心病的主要病理基础。患者的肺动脉处于高压状态时，其肺循环阻力会显著增加，其右心室负荷也会有所加重。而因此造成的右心室长期超负荷运转是导致其发生右心衰竭的主要原因。相关的文献指出[7]，持续性肺动脉高压患者易出现以血管内皮细胞、平滑肌细胞、成纤维细胞增殖和抗细胞凋亡为特征的血管重构，而血管重构可引起其血管硬化、管壁增厚及管腔狭窄，从而可增加其肺循环阻力和右心室负荷，进而可导致其发生肺心病。

1.5　肺心病患者的临床表现

肺心病患者病情的进展通常较为缓慢，故通常以逐渐出现的肺、心功能衰竭及其他器官的功能损害为主要临床表现[8]。肺心病患者的病情处于心、肺功能代偿期时，其临床症状与COPD患者的临床症状相似（包括咳嗽、咯痰、气促、活动后呼吸困难、乏力、劳动耐力下降等），部分患者可出现不同程度的发绀和肺气肿等体征，在其三尖瓣区可闻及明显的收缩期杂音，也有部分患者会出现明显的颈静脉充盈的情况。在肺心病患者的病情进展至失代偿期时，其呼吸困难的症状会明显加重（以夜间最为明显），同时可出现头痛、失眠、食欲下降、发绀、球结膜充血水肿等情况，在其剑突下可闻及明显的收缩期杂音，部分患者可出现颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、下肢水肿等情况[9]。

2　对肺心病患者发生血栓的研究进展

2.1　肺心病患者肺循环的变化对其发生血栓形成的影响

肺心病患者的机体长期处于缺氧状态，导致其红细胞代偿性增加，血液黏稠度增高，进而可导致其血管阻力增大。同时，缺氧可引起患者体内醛固酮水平的增高，从而可导致其发生水钠潴留及血容量增加[10]。血液粘稠度过高和血容量增加会显著提高患者的肺动脉压。血管内皮受损和血流速度减慢则会导致患者的凝血机制过度激活，从而可导致其发生血栓形成[11]。

2.2　对肺心病患者进行抗血栓形成治疗的意义

肺心病患者发生血栓形成与其血液的高凝状态密切相关[12]。目前临床上常用的凝血状态标志物主要包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（Fb）和D-二聚体等[13]。其中PT常被用于判断外源性凝血状态是否正常，APTT则是判断内源性凝血状态的常用指标，Fb与血浆的黏度密切相关，D-二聚体是交联纤维蛋白的特异性降解产物，也是反应血液高凝状态和纤维蛋白过度溶解的标志物[14]。相关的研究资料显示[15]，急性加重期肺心病患者可出现Fb的水平显著增高、PT及APTT等指标显著缩短，心功能下降等情况。在对其进行抗感染、纠正缺氧及酸碱失衡、清除自由基、纠正心衰等常规对症治疗后，其上述各指标无明显的变化。但在对其进行抗血栓形成治疗后，其Fb的水平明显降低，其PT、APTT等指标明显延长，其各项心功能指标均明显改善。可见，对肺心病患者进行抗血栓形成治疗可有效地改善其心功能。

2.3　抗血栓药物的研究进展

目前，临床上常用的抗血栓药物包括抗凝药和抗血小板药[16]。其中，常用的抗凝药包括普通肝素、低分子肝素、戊糖等，常用的抗血小板药物包括ADP受体抑制剂、凝血酶受体抑制剂和Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂等[17]。普通肝素对接触性血栓的形成具有较强的预防作用，适用于对患者进行强抗凝治疗。低分子肝素对接触性血栓形成的预防作用相对较弱，但适用于对患者进行低抗凝治疗[18]。戊糖对接触性血栓形成的预防作用有限，在对患者进行低抗凝治疗和强抗凝治疗的过程中均不能发挥理想的效果，故临床应用相对较少。ADP受体抑制剂包括氯吡格雷、替卡格雷、普拉格雷等，但具体哪种药物的抗血小板效果最佳，尚无明确的定论[19]。SCH 530348属于长效凝血酶受体抑制剂，其对纤维蛋白的形成及出血时间无明显的影响，但是否会增加出血的风险还有待于临床试验予以证明。

3　低分子肝素

3.1　低分子肝素的化学结构及药理特点

低分子肝素是由普通肝素经化学法或酶法解聚而成的肝素片段，分子量在4000～6000 U之间[20]。与普通肝素相比，低分子肝素具有生物利用率高、与血小板的亲和力小、安全性高等优点。

3.2　低分子肝素的作用

低分子肝素具有抑制肾小球系膜细胞增生、抗过敏、抗肿瘤及缓解阻塞性黄疸或胆汁阻塞所致的肝损伤、防止腹部手术后粘连、调节脂代谢等作用，但其最主要的作用是抗凝和抑制血栓形成。王启船[21]在临床研究中采用低分子肝素对接受化疗的乳腺癌患者进行抗血栓形成治疗。研究结果显示，治疗后，这些患者D-二聚体、Fb的水平均较治疗前有所降低，其发生血栓形成的风险显著降低。丁洪涛等[22]使用低分子肝素对39例接受溶栓治疗的急性心肌梗死患者进行抗血栓形成治疗。治疗后，与未使用低分子肝素进行抗血栓形成治疗的患者相比，使用低分子肝素进行抗血栓形成治疗的患者其血管再通率更高，其ST-T段回落的时间更短，其再梗死的发生率更低。彭彦等[23]在临床研究中使用低分子肝素对接受深静脉置管的恶性肿瘤患者进行抗血栓形成治疗。研究结果显示，治疗后，这些患者血栓形成的发生率较低。

3.3　用低分子肝素预防肺心病患者发生血栓形成的作用机制

目前临床上对用低分子肝素预防肺心病患者发生血栓形成的作用机制尚不完全明确。但多数学者认为，低分子肝素的抗凝及抗血栓作用主要通过抑制凝血酶、凝血因子Xa的活性来实现的[24]。低分子肝素可通过刺激肺心病患者血管内皮释放的纤溶酶原激活物来增加其纤维蛋白的溶解，从而可降低其血栓形成的发生率。同时，低分子肝素可选择性降低凝血因子X的活性，防止血小板释放5-羟色胺等介质，从而可达到防止血栓形成的目的。

4　用低分子肝素预防肺心病患者发生血栓形成的效果

大量的研究报道表明，血栓形成是导致肺心病患者病情加重的重要因素。在进行常规氧疗、抗感染、纠正心衰等治疗的基础上加用抗凝剂对肺心病患者进行治疗对改善其预后具有重要的意义。近年来，低分子肝素在治疗肺心病的过程中得到了广泛的应用。史捷等[25]在临床研究中采用低分子肝素对急性加重期慢性肺心病患者进行抗血栓形成治疗。研究结果显示，治疗后，这些患者治疗的总有效率较高，其各项血液流变学指标、PT、APTT等凝血状态指标均明显改善。汤晶晶[26]在临床研究中采用低分子肝素对肺心病患者进行抗血栓形成治疗。研究结果显示，治疗后，这些患者的各项凝血状态指标和血气分析指标均明显改善。

5　小结

肺心病患者因血液呈明显的高黏滞、高凝状态，部分病情较重的患者甚至处于血栓形成前的状态。在对肺心病患者进行常规对症治疗的基础上对其进行抗血栓形成治疗可有效地缓解其肺毛细血管瘀血或肺间质水肿的症状，从而可改善其心、肺功能。低分子肝素可促进肺心病患者体内纤维蛋白的溶解，减弱其体内纤维蛋白原对红细胞、血小板的聚集作用，降低其血液黏稠度、肺血管阻力，缓解其肺动脉高压的症状，从而可起到改善其病情和预后的作用。临床医生应加强对肺心病患者各项凝血状态指标的监测。在发现其凝血机制异常时，应及时应用低分子肝素对其进行抗血栓形成治疗，以改善其预后。

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