鼻烟窝动静脉内瘘术和前臂动静脉内瘘术在血液透析中的应用效果对比

张翅琼，邹海明，王 琦，张立元

（1. 徐州民政医院血液透析中心，江苏 徐州 221000；2. 徐州民政医院普外科，江苏 徐州 221000；3. 徐州民政医院手术室，江苏徐州 221000；4.连云港市第一人民医院肾内科，江苏 连云港 222000）

血管通路在血液透析中具有关键的作用。目前，在临床治疗中，动静脉内瘘仍然是效果最好的血管通路。近年来，随着慢性肾病发病率的提高，内瘘手术的应用也越来越广泛[1]。目前，在临床治疗中对进行血液透析的患者常施行前臂动静脉内瘘手术，但效果并不理想。有研究资料显示，鼻烟窝动静脉内瘘术在血液透析中的应用效果很好。为此，笔者对徐州民政医院收治的25例进行鼻烟窝动静脉内瘘术的患者和31例进行前臂动静脉内瘘术患者的临床资料进行了回顾性研究。

1　资料与方法

1.1　一般资料

选取2011年1月至2016年1月期间徐州民政医院收治的56例进行鼻烟窝动静脉内瘘术患者和进行前臂动静脉内瘘术患者作为研究对象。根据手术方式的不同将这些患者分为鼻烟窝动静脉组（n=25）和前臂动静脉组（n=31）。在鼻烟窝动静脉组患者中有男性患者15例，有女性患者10例；其中原发病为糖尿病肾病的患者有7例，为高血压肾病的患者有3例，为膜性肾炎的患者有7例，为多囊肾的患者有2例，为梗阻性肾病的患者有1例，为系统性红斑狼疮肾病的患者有1例，原发病未得到明确诊断的患者有4例；其年龄为18～78岁。在前臂动静脉组患者中有有男性患者15例，有女性患者16例；其中原发病为糖尿病肾病的患者有9例，为高血压肾病的患者有5例，为膜性肾炎的患者有9例，为多囊肾的患者有3例，为梗阻性肾病的患者有0例，为系统性红斑狼疮肾病的患者有0例，原发病未得到明确诊断的患者有4例；其年龄为18～78岁。两组患者的一般资料相比，P＞0.05，具有可比性。详见表1。

表1　两组患者的一般资料情况

1.2　手术方法

对两组患者均采用常规方法进行手术。具体的方法为：1）为患者进行手术前准备。对患者进行诱导透析后，改善其身体肿胀的情况、白蛋白的水平及心衰的情况。当患者的白蛋白水平接近正常，心衰情况得到改善后，让其平卧。控制患者的血压，使其血压平稳。改善患者肾性贫血的情况，维持其血色素水平在70 g/L以上。对患者进行Allen实验检查的结果呈阴性，其上臂血管经彩超检查未见异常。在患者进行血液透析时准备手术。术前停止对患者使用抗凝药物并检查其电解质及血凝指标。对患者的动、静脉及手术部位进行标注。术前两小时为其应用第一代先锋霉素预防感染。2）为患者进行手术前麻醉。为患者进行铺巾消毒后，采用5ml浓度为2%的利多卡因对其进行局部麻醉。麻醉起效后，对鼻烟窝动静脉组患者施行鼻烟窝动静脉内瘘术。具体的方法为：助患者取仰卧位，在其手背鼻烟窝动脉搏动最强处顺着静脉走向纵向在其皮肤上切开一个1～1.5cm的小口，逐层分离皮下组织，分离出静脉约1.5cm，在静脉下方分离出动脉约1.5cm，结扎并切断静脉分支，在动脉上方纵行切开约5 mm的切口作为吻合口，使用Prolene缝线，采取端-侧分流术对其进行切口吻合，完成后，可见静脉充盈良好，可在其前臂触碰到静脉震颤。对其切口进行消毒并缝合皮肤。术后可在吻合区域触及到患者血管的震颤及听到血管杂音。对患者的切口使用无菌敷料进行包扎，无需对其进行加压包扎，让其手臂自然放置，避免其手臂受压，对其进行局部采血操作。在常规治疗的基础上，对前臂动静脉组患者施行前臂动静脉内瘘术。具体的方法为：在其手腕桡动脉搏动最强处和头静脉最充盈处之间纵向切开一个2～3cm的切口，分离出静脉2～3cm，清除血管外膜后，逐层分离出桡动脉，结扎并切断头静脉分支，在桡动脉上外侧纵向切开一个6～8 mm的切口。采取端-侧分流术对桡动脉和头静脉进行切口吻合，操作方法与进行鼻烟窝动静脉术的操作方法相同。参见图1。

1.3　统计学方法

本次研究中的数据均采用SPSS17.0统计软件进行处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分比（%）表示，采用X2检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

图1　鼻烟窝动静脉内瘘术和前臂动静脉内瘘术的操作图

2　结果

2.1　两组患者手术吻合口长度、血流量、手术的时间、手术成功率、局部血栓形成率、心衰的发生率及术后一年内瘘通畅率的比较

手术中鼻烟窝动静脉组患者的手术吻合口长度及手术的时间均短于前臂动静脉组患者，其血流量少于前臂动静脉组患者，其局部血栓形成率及心衰的发生率均低于前臂动静脉组患者（P＜0.05）。其术后一年内瘘的通畅率、手术成功率与前臂动静脉组患者相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2　两组患者手术吻合口长度、血流量、手术的时间、手术的成功率、局部血栓形成率、心衰的发生率、术后一年内瘘的通畅率的比较

3　讨论

目前，血液透析是临床上常用的治疗慢性肾衰的最主要的方法[3]。1966年Brescia等人首创前臂动静脉内瘘术[4]，该方法在临床上获得了广泛的应用，但此方法具有很多的缺点。这些缺点为：1）部分患者手腕部桡动脉及头静脉之间距离过远，使手术难度变大，降低了手术的成功率。2）部分患者术后出现前臂肿胀。3）穿刺部位较窄，易形成假性动脉瘤。Harder等人在1977年首次成功施行了鼻烟窝动静脉内瘘术[5]。该手术由于手术难度较大，对血管吻合技术要求较高，在临床上的应用相对较少。近年来，由于慢性肾脏病患者日渐增加[6]，患者对于生活质量的要求增高，使鼻烟窝动静脉内瘘术逐渐得到了应用，并取得了很好的效果。该手术方法具有以下优点：1）手术切口较小，在1.5cm左右。2）手术的位置距离动静脉较近，需要分离的组织少，对患者造成的创伤小。3）术后穿刺范围大，不易形成假性动脉瘤。4）若患者出现内瘘功能失效后，易于在其腕部进行再次手术。5）距离患者心脏距离较远，不易引发其心功能不全。本次研究结果显示，手术中鼻烟窝动静脉组患者的手术吻合口长度及手术的时间短于前臂动静脉组患者，其血流量少于前臂动静脉组患者，其局部血栓形成率及心衰的发生率低于前臂动静脉组患者。综上所述，与进行前臂动静脉内瘘术的血液透析患者相比，进行鼻烟窝动静脉内瘘术的血液透析患者进行血液透析的效果更好。

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