剖宫产术后子宫切口憩室流行病学特征及其影响因素的研究进展

王　珏(综述)　杜　琰　华克勤　张宏伟(审校)

(1第二军医大学流行病学教研室　上海　200433; 2复旦大学附属妇产科医院临床流行病学研究室,3妇科　上海　200011)

近年来全世界范围剖宫产率持续上升[1],在我国更是高达50%[2],临床上相应的并发症也随之呈上升趋势。剖宫产术后子宫切口憩室(cesarean scar defect,CSD)就是其重要的并发症之一。目前,CSD的发生原因尚不明确,诊断没有统一标准,大部分依赖于临床症状和超声检查[3]。CSD的治疗以手术为主,药物治疗效果欠佳[4]。此外,目前对CSD的定义、发病率、患病率、潜在危险因素及预后等相关流行病学内容均不明确。因此,研究CSD的流行病学,对预防及治疗CSD及提高患者生活质量有显著意义。目前,有关CSD的治疗方法有较多研究,这些研究采用的定义和诊断标准各异,涉及的影响因素大多不同,很难比较。本文综合整理了近期国内外对CSD的研究成果,系统性阐述其流行状况和可能影响因素,为全面研究CSD的成因及探索有效的治疗方式提供理论基础。

流行病学特点目前对CSD的定义和表述没有统一标准,国外文献中相关概念的表述有niche,deficient cesarean scar,pouch及isthmocele等[5]。CSD一般是指由剖宫产导致的子宫肌层中断,而在子宫下段存在超声回波少的区域[6]。其主要临床表现为经期延长、经间期阴道流血、性交后出血,或导致剖宫产瘢痕子宫内膜异位,甚至不孕或剖宫产瘢痕处异位妊娠,部分患者可有慢性下腹痛或经期腹痛等症状[7]。有些患者会引起孕期或分娩期子宫破裂,从而危及母婴生命[8]。有研究显示,CSD的大小与症状的严重程度呈正相关[3,9-11]。

诊断标准CSD的诊断目前尚无统一标准。文献报道对CSD的诊断采用了各种方法。对非妊娠期妇女,根据病史及临床症状,可通过超声检查、子宫输卵管造影、MRI检查、宫腔镜检查、经阴道超声联合宫腔声学造影术等辅助检查诊断。经腹部超声(transabdominal sonography,TAS)最早被应用于子宫切口憩室诊断,但受到的影响因素较多,容易漏诊[12]。目前较常用的诊断方法是经阴道超声(transvaginal sonography,TVS),具有简便、快捷和无创的优点[10]。子宫输卵管造影(hysterosalpingography,HSG)可提高CSD的阳性检出率,但需接受X射线照射,操作较复杂,患者痛苦较大,具有一定的风险性,故临床应用受到限制[13]。MRI检查能够充分评价憩室的大小、部位,以及与膀胱的关系等,且无创、便捷,但费用较高,也局限了其广泛应用。宫腔镜检查目前被认为是诊断CSD的金标准,但对较深的憩室存在检查盲区。此外,经阴道超声联合宫腔声学造影术(sonohysterography,SHG)的诊断方法也被广泛应用,宫腔内对比剂加大了病变与宫壁之间的声阻抗,使界面更加清晰,具有更高的敏感性和特异性。实时三维超声宫腔造影术(3D-SHG)则能提供更多信息,可明确诊断CSD[14]。

分级标准多个研究显示CSD的大小与临床症状的严重程度呈正相关[3,9-11]。不同研究提出了不同的定级方案。Ofili-Yebovi等[15]将CSD的尺寸定义为瘢痕处子宫肌层厚度与相邻子宫肌层厚度之比,比例≤50%为重度缺陷。在Osser等[16]的研究中,超声检验师认定剩余子宫肌层厚度2.2 mm为大型CSD。Tower等[17]总结了之前的文献,提出了用剩余子宫肌层厚度(缺陷顶端至子宫肌层的外缘,mm)、剩余子宫肌层百分比(剩余子宫肌层厚度/邻近子宫肌层总厚度,%)、明显瘢痕的数量、剖宫产次数、和月经情况这五项来综合评定的分级标准。以上每一项目都有一定分值,根据加和总值将CSD定级为轻度、中度、重度。对CSD的严重程度进行较准确的定级有助于选择更合适的治疗方法,改善患者预后。

发病率及患病率近年来随着剖宫产率持续上升及临床医生对CSD了解的增加,被诊断的病例逐渐增多。目前尚不明确CSD的人群发病率及患病率。由于对CSD的定义、选取的研究人群、诊断方法、研究设计及其他因素的影响,不同文献报道的发病率及患病率范围较大。关于CSD发病率的研究较少。荷兰一项基于人群的队列研究报道,剖宫产后6～12周,采用TVS和宫腔灌注造影(gel instillation sonography,GIS)检测,发病率分别为24.0% 和 56.0%[18]。另一项也在荷兰进行的队列研究,采用TVS 和 GIS检测到的CSD发病率分别为49.6% 和64.5%[19]。大型CSD[15-16]的发病率较低,根据不同的定义,其发病率为11%～45%[5,18-19]。CSD的患病率根据人群、诊断方法的不同而存在较大差异。2012年一篇包括21个研究的系统综述显示,子宫切口憩室的患病率为20%～86%,平均值为56%[20]。在有子宫异常出血的妇女中,其患病率高达88%[9]。在有任何妇科症状的患者中,CSD的患病率为19.4%～88%[9,11,15]。在无症状的妇女中,患病率为42%～69%[13,21-23]。对有剖宫产史的随机人群研究显示,当采用TVS诊断时,CSD的患病率为24%～70%;而采用SHG诊断时,CSD的患病率则达到56%～78%[24]。因此,轻度的CSD在临床上很常见,一般没有特殊的症状和体征,可能不需要治疗,但重度CSD的发病率为11%～45%,常常会引起经期延长、经间期阴道流血甚至不孕或剖宫产瘢痕处异位妊娠,需要进一步研究并明确其病因。

表1综合整理了CSD发病率或患病率及其检查方法、检查指标和标准。相比英美等发达国家,我国的剖宫产率接近60%[2,25],由此导致的并发症如CSD更应该引起足够重视。积极探索其影响因素,寻找有效的干预方案,将有利于改善患者的临床指标,加快患者的康复速度。

表1　CSD发病率或患病率及其检查方法、检查指标和标准Table 1　Incidence or prevalence,diagnostic method and definition of CSD after cesarean section

影响因素并不是所有有剖宫产史的妇女都会发生CSD,其病因至今不明。研究CSD的发生及预后相关因素等,对预防和治疗CSD有着非常重要的意义。

剖宫产史有文献报道多次剖宫产史是CSD的危险因素。Ofili-Yebovi等[15]对354例有横剖宫产史的妇女进行了为期18个月的随访研究,发现其中63例有CSD (19.4%;95% CI:15.1～23.8)。多因素分析显示多次剖宫产史与CSD存在显著正相关,每增加一次剖宫产,OR值几乎翻倍(OR=1.9;95%CI:1.3～2.9;P=0.001)[15]。另一项在中国台湾进行的横断面研究对207例CSD患者进行分析,发现多次剖宫产史与CSD的宽度及深度成正相关[9]。与只有一次剖宫产史的妇女相比,有多次剖宫产史妇女的CSD平均宽度和深度都显著增加(P值分别为0.001及0.002);但是未发现残留子宫肌层的厚度与多次剖宫产史的关联性[9]。Armstrong等[22]报道CSD在剖宫产前经历过分娩及有多次剖宫产史的妇女中更普遍。研究还发现,随着剖宫产次数的增加,形成较大CSD的概率也随之增加[15-16,23]。然而多次剖宫产史与CSD深度的关联性未在Monteagudo等[26]的研究中得到重复,这可能与研究中采用的不同检测方法相关。这一现象可能与反复的创伤会中断正常的愈合过程相关。

产程相关因素试产、引产等产程相关因素与CSD的发生有一定关联。剖宫产时宫颈扩张程度与CSD呈正相关[0 cm,1～4 cm,5～7 cm,8 cm+;OR (95%CI):4.4 (0.7～28.5),26.5 (4.3～161.8),32.4 (6.1～171.0);P<0.001][27]。剖宫产产时与CSD呈正相关[0 h,1～4 h,5～9 h,10 h+;OR (95%CI):2.0 (0.2～23.8),13.0 (2.2～76.6),33.1 (6.6～166.9);P< 0.001][27]。催产素增加与CSD呈正相关(OR=6.3,95% CI:2.3～17.3,P<0.001)[27]。此外,胎先露的位置也与CSD的发生有统计学关联[27]。在分娩后期往往会采用低位子宫切口,低位子宫切口是CSD的独立危险因素,且与大型憩室的形成相关[27];这一发现与较大的憩室常位于子宫下部相一致[14]。以上因素都会使手术难度增加,从而影响伤口的愈合过程。此外,术中出血量过多或分娩导致的子宫肌层改变也会对伤口的愈合造成负面影响。

子宫形态研究报道子宫后位(uterine retroflexion)是CSD的潜在危险因素。Vikhareva Osser等[27]对108例只有1次剖宫产史的妇女进行横断面研究,发现22例妇女(20%)患有较大的CSD,而超声检查出子宫后位的女性其危险性显著增高(OR=2.9,95%CI:1.0～8.3;P=0.047)。Ofili-Yebovi等[15]也报道了相似的研究成果,即子宫后位与CSD存在显著的正相关(OR=2.4,95%CI:1.3～4.8;P=0.01)。在Wang等[3]的研究中,与子宫前屈患者相比,子宫后位患者的CSD宽度显著较大(P<0.001)。后位子宫的下段机械张力可能损害愈合组织的血液灌注及氧化,从而对伤口愈合造成负面影响[15]。

缝合技术子宫的缝合技术一直在改变,关于缝合技术与CSD形成之间关联性的研究较多。一些研究显示单层缝合、包括内膜的缝合技术以及扣锁缝合等导致的子宫壁不完全闭合与CSD之间存在显著的关联性[6]。较多研究对全层缝合和分层缝合两种技术进行了比较。Hayakawa等[28]发现全层缝合技术可以降低剖宫产术后子宫切口不良愈合率的发生(多因素校正后OR=0.28,95%CI:0.085～0.94;P=0.039)。Glavind等[29]对缝合技术与CSD的残留子宫肌层厚度、尺寸进行比较,发现与采用分层缝合技术的患者相比,采用全层缝合技术的患者其残留子宫肌层厚度(中位数4.6 mmvs.5.8 mm,P=0.03)及CSD的长度(中位数5.6 mmvs.6.8 mm,P=0.01)均较小,但在CSD的宽度及深度上差异均无统计学意义。在一项前瞻性随机研究中,36名足月选择剖宫产的妇女被随机分配到全层缝合组与分层缝合组,并进行随访,6个月后采用全层缝合组妇女的平均愈合率明显高于单层缝合组(0.83±0.10vs.0.67±0.15;P= 0.004)[7]。但是,由Vikhareva Osser等[27]进行的一项横断面研究并没有发现缝合技术与CSD的关联性(P=0.311)。另一项小样本量的随机对照试验,对30位进行了剖宫产的妇女随访,术后48 h、2周及6周的随访数据并没有显示缝合技术对瘢痕厚度有影响[30]。Roberge等[31]进一步在2014年综合了20个随机对照研究,并未发现采用全层或分层缝合技术对CSD的形成有影响。

另有研究关注于扣锁缝合技术对剖宫产预后的影响。在一项随机前瞻性研究中,Ceci等[27]对42例完成了24个月随访的患者进行分析,发现与分层间断缝合技术相比,采用锁定连续分层缝合技术的患者更有可能发生较大尺寸的CSD(平均值6.2 mm2vs.4.6 mm2,P=0.03)。由Yasmin等[32]进行的另一项前瞻性研究发现,采用单层锁定缝合技术显著降低了子宫肌层厚度(P<0.001)、增加了失血量(P<0.001)。这可能是由于相比间断缝合,连续缝合技术会对子宫组织造成更大的缺血影响,对这些患者的长期随访能够提供更多有用信息。

免疫及炎症相关因素感染、胎膜早破、产程异常、高血压疾病、糖尿病、先兆子痫等原因导致剖宫产术后机体抵抗力低下,引起炎症反应,从而增加发生CSD的危险性[5,28,33]。子宫切口局部异物残留会导致远期的排斥反应及炎症,发生在切口局部的慢性炎症可能导致子宫肌层纤维的重塑,进而形成CSD[33]。

其他因素此外,与伤口愈合及血管再生相关的其他因素也可能导致CSD的形成。陆续有研究对一些相关因素,诸如年龄、孕妇BMI、多胎妊娠、阴道分娩次数、切口方式、术中出血量、血小板/红细胞比容/血红素、胎儿重量、局部或全身麻醉、手术时间等因素进行分析[5]。年龄(≤30岁)可能增加CSD的发生风险,但年龄与性别的因素如产次、宫颈收缩、催产素增加等存在共变性,其结果有待进一步证实[27]。研究报道多胎妊娠显著增加CSD的风险[28]。而孕妇BMI[27-28]、阴道分娩次数[15,27]、切口方式[28]、术中出血量[27-28]、血小板/红细胞比容/血红素[27,34]、胎儿重量[34]、麻醉方式[28]、手术时间[34]等均未发现与CSD的关联性。但由于这些研究的样本量较小,分析结果无法作出有意义的解释,需要在今后大样本研究中进一步探讨。一些相关因素之间可能存在交互作用,目前的研究均无足够的样本量检验其交互作用。此外,由于部分因素之间可能存在较强的关联性,如何在研究设计中处理这些因素也需要进一步思考。

结语目前对CSD病因及影响因素的了解非常有限,其预防可以通过控制第一胎剖宫产数量而实现。但随着近年来我国剖宫产率的持续增高及开始执行的二胎政策,CSD已经并将持续成为影响妇女生活质量的重要后遗症之一,预防CSD的发生极为重要。CSD的发生与多种临床因素相关,尤其在我国,降低剖宫产分娩方式可直接降低CSD的发生率。此外,改善手术操作方式,避免子宫切口异位感染和子宫切口愈合不良等也将显著降低CSD的发病率。CSD的治疗目前主要以手术为主,如腹腔镜下切除术、宫腔镜治疗、阴道切除、子宫内膜消融术[35]。今后的发展方向需要采用设计合理的研究、在统一的定义和诊断标准的基础上纳入足够的样本量,来进一步研究及明确CSD的病因及影响因素,为其预防和治疗提供参考,为发展新的治疗手段,如机器人手术[36]、伤口灌洗[37]等提供理论依据。

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