肺癌全身麻醉术后ICU综合征原因分析及干预对策

李晓亮，　袁　欣，　陈晓峰，　王媛媛，　樊立茂

保定市第二中心医院 胸外科，河北 保定 072750

ICU综合征是指ICU病房患者在监护过程中出现的以精神障碍为主，兼具其他表现的一组临床综合征。国内ICU综合征的发生率多为20%～40%[1]，但国内部分研究未采用国际通行的ICU综合征的诊断标准，可能导致其发生率存在偏倚。有研究报道，发生ICU综合征后原发疾病相关并发症的发生率会大大增加，导致患者住院时间延长，死亡风险升高，医疗费用大幅增加，生活质量明显下降，患者的主要照顾者负担加重，部分患者甚至遗留长期的认知障碍，严重影响其日常生活和预后[2]。而要有效预防ICU综合征的发生，降低其发生率，必须明确其高危因素。国外有研究显示，患者的年龄、吸烟史、酗酒、既往病史、疾病严重程度、镇静镇痛药物等因素是ICU综合征的诱发因素或影响因素[3]。肺癌是严重威胁人类生命安全的常见恶性肿瘤之一，其发病率和致死率均高居前列，目前，国内有关肺癌全身麻醉术后发生ICU综合征原因分析及干预对策的研究较少。本研究旨在探讨肺癌全身麻醉术后ICU综合征的高危因素及其干预对策，以期为制定针对性干预措施、减少肺癌全身麻醉术后ICU综合征的发生提供理论依据。现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取自2014年1月至2017年3月保定市第二中心医院ICU收治的肺癌患者320例为研究对象。本研究患者均经临床、影像学和病理确诊，有完整临床资料，入ICU前均无精神障碍，入住后出现谵妄状态、情感、思维症状或产生幻觉。其中，男性175例，女性145例；年龄42～75岁，平均年龄(61.8±8.4)岁。肿瘤位于右肺198例，左肺122例；中央型肺癌158例，周围型肺癌162例；肿瘤直径0.4～9.7 cm。术后病理类型：鳞状细胞癌129例，腺癌114例，腺鳞癌48例，其他29例。TNM分期：Ⅰa期48例，Ⅰb期74例，Ⅱa期40例，Ⅱb期42例，Ⅲa期84例，Ⅲb期32例。纳入标准：均为首次经临床、影像学检查和病理确诊的原发性肺癌患者；未曾接受放化疗或手术治疗；卡氏评分(karnofsky performance status，KPS)≥60分；预期存活时间>6个月。排除标准：患有其他严重躯体疾病；术后出现各种严重并发症者；有精神疾病或精神疾病家族史者；因其他器质性疾病所致精神症状者；有严重认知或智力障碍者；有药物依赖史者。本研究经我院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2研究方法患者接受肺癌腔镜手术或开放手术治疗，手术均在全身麻醉下进行。采用ICU意识模糊评估法(the confusion assessment method for the intensive care unit，CAM-ICU)对是否发生ICU综合征进行诊断[4]：(1)意识状态急性改变或出现波动；(2)注意力缺损；(3)思维紊乱；(4)意识清晰度改变。具体而言，ICU监护过程中患者意识清醒后2～3 d 出现谵妄状态、思维障碍、情感障碍、智能障碍、行为动作障碍，以及失眠、腹泻、便秘、头痛、皮肤异常感等其他临床表现，且上述症状一直持续至ICU治疗结束后2～3 d。对肺癌全身麻醉术后发生ICU综合征的原因进行统计分析，总结干预对策。

2　结果

本组患者全身麻醉术后发生ICU综合征25例，占7.81%(25/320)。单因素分析结果显示，肺癌全身麻醉术后ICU综合征的发生与戒断烟酒时间、监护时间、患者年龄、性别有关(P<0.05)，而与手术方式无关(P>0.05)。其中，戒断烟酒时间<14 d者ICU综合征发生率显著高于戒断烟酒时间≥14 d者；监护时间≥72 h者ICU综合征发生率显著高于监护时间<72 h者；年龄≥60岁者ICU综合征发生率显著高于年龄<60岁者；男性ICU综合征发生率显著高于女性。见表1。

表1　肺癌全身麻醉术后ICU综合征发生影响因素分析结果/例(百分率/%)

3　讨论

3.1ICU综合征发生率及其影响因素目前，ICU综合征的发病机制尚未完全阐明，既往有研究认为其是多因素综合作用的结果[5]，也有研究认为ICU综合征发生可能与大脑炎性反应及感染导致神经元活动改变、脑灌注不足、支配乙酰胆碱和多巴胺释放的神经递质调节失衡或代谢紊乱有关[6]。近年来，心脏手术术后ICU综合征的发生率相对较高，一般为6.0%～57.0%[7]，而开胸心脏手术后及脑外科手术患者术后一过性精神障碍的发生率仅为1.4%[8]。究其原因可能与研究对象的选择、是否进行机械通气及通气时间、精神症状评价方法、围术期并发症发生情况及其严重程度、麻醉复苏室环境或ICU环境等存在差异有关。此外，有研究认为，受诊断标准不统一等因素影响，部分非典型患者存在漏诊情况，ICU综合征的实际发生率可能更高[9]。本研究采用CAM-ICU评估方法对肺癌全身麻醉术后患者是否发生ICU综合征进行诊断，该方法诊断灵敏度和特异度均较高，且具有良好的信效度。本研究结果显示，320例肺癌全身麻醉术后发生ICU综合征25例，发生率为7.81%，其发生率较其他相关研究结果低[10]，可能与本研究所纳入对象的疾病程度较轻、住院时间较短、治疗方式不同等因素有关。

ICU综合征的病因十分复杂，其相关影响因素主要有疾病本身因素、ICU环境因素、药物治疗因素、心理因素以及睡眠剥夺等[11]。肺癌是发病率高、病死率高和临床疗效相对较差的恶性肿瘤，严重威胁患者健康和生命安全。原发性肺癌确诊后常采用手术方法进行治疗。近年来，随着手术及麻醉技术的进一步发展，肺癌手术适应证进一步扩大，但仍存在一定风险，治疗过程中患者身心极度受煎熬，生活质量明显下降，易出现精神症状，ICU综合征的发生风险增大[12]。因此，胸外科医护人员应做好围术期相关工作，采取措施促进患者术后恢复，提高其生活质量，减少ICU综合征的发生。本研究针对年龄、性别、戒断烟酒时间、监护时间和手术方式对肺癌全身麻醉术后ICU综合征发生的影响进行了分析，结果显示，ICU综合征发生与患者年龄、性别、戒断烟酒时间、监护室停留时间有关，与手术方式无关。与其他年龄段相比，老年患者承受麻醉及手术打击的能力大幅下降，术后易出现水电解质紊乱、酸中毒、血糖升高、血压升高甚至脑血管意外等并发症，这些都可能导致老年肺癌患者术后出现ICU综合征。此外，老年患者体质下降，各器官功能尤其是脑功能减退，进一步增加了患者精神症状的发生率。有研究报道，嗜烟酒者，如术前烟酒戒断时间不足，在短时间内无法耐受戒断烟酒后的身体反应，严重者甚至挣脱束缚、拔除输液管道及胸引管等，术后ICU综合征的发生率也随之增加[13]。监护时间>72 h者以重症患者居多，或存在术后肺部感染，或术前肺功能较差，导致其呼吸和换气功能受到影响，机体及大脑长时间处于低血氧饱和度状态，导致其更易发生ICU综合征[14]。此外，监护室内的特定环境，如监护仪器所形成的噪音、患者之间相互影响、无法保证睡眠质量等，均会使患者处于烦躁状态，而麻醉将醒时大脑未完全清醒，此时易产生错觉或幻觉，也可导致术后ICU综合征发生。

3.2干预对策为降低肺癌患者术后ICU综合征发生率，胸外科医护人员应为患者提供心理支持和舒适的治疗环境，充分理解患者痛苦，对其实施人性化干预，同时要密切观察，发现异常及时给予妥善解决，与患者加强交流，使患者感觉受到尊重和重视，建立良好的医患关系，拉近彼此心理距离，避免其产生不安、恐惧、焦虑、抑郁等情绪。

应针对可能引发ICU综合征的高危因素进行针对性干预。加强对老年肺癌患者的围术期管理，术前进行详细询问病史，进行系统的体格检查、实验室检查和影像学检查，准确评估其心肺功能状况，术后注意观察其病情变化，协助并指导患者咳嗽排痰，进行积极的对症治疗，以减少术后并发症，有效预防老年患者术后ICU综合征的发生。适当延长戒断烟酒时间(2周以上)，使烟瘾较大和大量饮酒者能够耐受戒断烟酒之后的身体反应，减少术后戒断症状发生，缓解情绪，改善心理状态，进而减少术后ICU综合征的发生。尽量减少噪音，为患者营造舒适、安静的环境。医护人员应减小或消除各监测仪器运转声音，减少警报和电话对患者的影响，实施抢救工作时做到有条不紊，使用布帘或屏风隔离病床，以减少对邻床患者的恶性刺激[15]。还应重视提高患者的自理能力，必要时实施对症治疗。鼓励ICU患者在自身病情允许的前提下在床上适当活动肢体，料理个人生活起居，增加活动量，强化正常行为，提高其自理能力，树立战胜疾病的信心，进而减少ICU综合征的发生。如已发生ICU综合征可给予心理治疗，及时进行对症处理，必要时可使用镇静安眠药或抗精神病药等。此外，应重视提高医护人员的综合素质和专业技术水平，以更好的服务于患者，有效预防或处理ICU综合征。

综上所述，肺癌全面术后ICU综合征发生可能与患者年龄、性别、戒断烟酒时间、监护室停留时间等因素有关，应严密观察患者病情，针对病因采取针对性的措施进行处理，促使患者尽快康复。

参考文献:

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