经腹会阴联合切除术治疗直肠癌疗效及预后影响因素分析

王莉莉，　吴亚萍

如皋市人民医院普外科，江苏 如皋 226500

直肠癌为临床常见的消化性肿瘤，其发生率以平均每年3.9%的速度迅速增长，直肠癌的诊断及治疗是目前临床的研究热点[1]。经腹会阴联合切除是适用于肛管癌及直肠下段癌的根治性手术，该术式视野清晰、切除范围广，已普遍应用于直肠癌的治疗中。但该术式主要针对低位肿瘤患者，术中可切除的肿瘤周围软组织较少，安全切除范围明显不足，且术后吻合口瘘、切口感染、肺部感染及永久性肠造口等并发症的发生率较高[2-3]。本研究旨在分析经腹会阴联合切除术治疗直肠癌的手术疗效及预后的影响因素。现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取自2015年2月至2017年5月如皋市人民医院收治的300例直肠癌患者为研究对象，按照不同的手术方式分为A组(n=195)与B组(n=105)。A组：男性107例，女性88例；年龄35～66岁，平均年龄(51.19±0.22)岁；病程1～6个月，平均(4.11±0.03)个月；肿瘤下缘至齿状线距离3～6 cm，平均(3.86±1.05)cm。B组：男性57例，女性48例；年龄36～65岁，平均年龄(51.20±0.21)岁；病程1～7个月，平均(4.10±0.05)个月；肿瘤下缘至齿状线距离3～5 cm，平均(3.89±1.03)cm。两组患者上述一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2纳入与排除标准纳入标准：(1)以腹痛、血便、便秘等主诉就诊，符合《中国结直肠癌诊疗规范(2015版)》[4]中低位直肠癌的诊断标准，确诊为低位直肠癌；(2)肿瘤下缘距肛缘3～6 cm，首次接受腹会阴联合根治性切除术；(3)原发灶预估可根治性切除，且临床病理资料完整，术前未行放化疗治疗。排除标准：(1)合并心、肺、肾功能衰竭或术前已接受放化疗治疗；(2)肠梗阻、穿孔、出血等需行急诊手术；(3)肿瘤侵犯周围组织，预估不能完全切除。

1.3手术方法

1.3.1A组实施肛提肌外腹会阴联合切除术。常规全身麻醉，取仰卧位作下腹正中切口，探查后于左侧Toldt间隙分离；高位结扎肠系膜血管，清扫肠系膜下血管旁淋巴结，按照全直肠系膜切除术原则游离直肠系膜，游离下界后方为骶尾关节，两侧为肛提肌起点，直肠前方腹膜反折处上0.5 cm弧形切开腹膜，达游离下界后停止向下游离；距肿瘤上缘10.0～15.0 cm处切断乙状结肠，完成永久性结肠造口；留置盆腔引流，常规关腹敷料包扎；以肛门为中心距肛缘1.0～2.0 cm作梭形切口，上至骶尾关节，下至会阴，沿肛门外括约肌皮下部外缘切开；沿肛门外括约肌肛提肌外侧平面向上分离，两侧于肛提肌近起点处切断肛提肌，后方切断肛尾韧带，进入直肠后间隙，与腹部会师，自会阴切口取出标本，放置会阴引流后缝合。

1.3.2B组实施经腹会阴联合直肠癌切除术。常规全身麻醉后，取膀胱截石位，下腹正中作一切口，探查后于左侧Toldt间隙分离；高位结扎切断肠系膜下血管，清扫淋巴结，按照全直肠系膜切除术原则沿Holy Plane间隙向下游离直肠系膜，术中注意保护盆腔内脏神经及输尿管；至盆底距肿瘤上缘10.0～15.0 cm处切断乙状结肠后，在左下腹行永久性结肠造口；放置盆腔引流后逐层关腹；以肛门为中心作梭形切口，逐层切开，贴近直肠切断肛提肌，与腹部层面会师；自会阴切口取出标本，放置会阴引流后缝合皮肤及皮下组织关闭会阴切口。术后均给予消炎护胃药，如生长抑素或奥曲肽止血等。

1.4观察指标与评价标准比较两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间、清扫淋巴结数目、阳性淋巴结检出数目、肠穿孔率、环周切缘阳性率、术后恢复进食时间、会阴平均引流时间、排气时间、伤口拆线时间、会阴伤口并发症发生率、局部复发率、远处转移率。疗效评价标准：(1)完全缓解，治疗后目标病灶均已消失且可维持4周以上；(2)部分缓解，治疗后病灶最大径较治疗前缩小30%以上且维持4周以上；(3)进展，治疗后病灶最大径之和较治疗前增加20%以上或出现新病灶；(4)稳定，治疗后病灶最大径之和较治疗前缩小，但未达到部分缓解、进展。完全缓解、部分缓解及进展视为预后良好，稳定及无明显疗效视为预后不良。

2　结果

2.1术中情况比较B组患者的手术时间、术中出血量、肠穿孔发生率及环周切缘阳性率均高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者的住院时间、清扫淋巴结数目、阳性淋巴结检出数目比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2术后情况比较B组患者的会阴平均引流时间短于A组，排气时间、会阴切口并发症发生率、局部复发率、远处转移率高于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组患者的术后恢复进食时间、伤口拆线时间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1　两组患者术中情况比较

表2　两组患者术后情况比较

2.3经腹会阴联合切除术预后的单因素分析105例行经腹会阴联合切除术患者中60例预后良好，设为预后良好组；45例预后不良，设为预后不良组。预后良好组中，手术时间≥280 min、肿瘤下缘与肛缘距离≥3 cm、pT分期≥Ⅲ期、组织学类型为腺癌比例明显低于预后不良组(P<0.05)。见表3。

表3　经腹会阴联合切除术预后的单因素分析/例(百分率/%)

2.4经腹会阴联合切除术预后的Logistic多因素分析Logistic多因素分析显示肿瘤下缘与肛缘距离、pT分期、组织学类型为影响直肠癌患者经腹会阴联合切除术预后的独立危险因素(P<0.05)。见表4。

表4　经腹会阴联合切除术预后的Logistic多因素分析)

3　讨论

直肠癌为临床常见的消化道恶性肿瘤，约占大肠癌的60%～75%。低位直肠癌为腹膜返折以下的直肠癌，手术是目前治疗低位直肠癌的有效手段。随着生活水平的提高，低位直肠癌患者对保肛愿望日渐强烈。因此，选择术式时需考虑到患者的保肛意愿及安全性，对于早期低位直肠癌患者可行局部切除术，中晚期术前采用辅助放疗及化疗以提高手术切除率、降低复发率[5-6]。

目前，经腹会阴联合切除术已成为治疗低位直肠癌的标准术式，该术视野清晰、切除范围广，在吻合器技术改进下，使低位直肠癌吻合、结肠肛门吻合成为可能。但因低位直肠癌肿瘤部位特殊，耻骨直肠肌平面以下显露困难，造成经腹会阴联合切除术中肠管穿孔发生率高，肿瘤环周切缘阳性率及术后吻合口瘘、切口感染等并发症的发生率较高，而术中穿孔及环周切缘阳性为肿瘤复发的主要因素，显著影响低位直肠癌患者的预后[7-9]。有研究表明，手术时间≥280 min、腹腔植入5-氟尿嘧啶缓释剂会增加经腹会阴联合切除术后会阴切口并发症的发生率，因此，分析经腹会阴联合切除术的预后影响因素具有较高的临床价值[10]。经肛提肌外腹会阴联合切除术沿肛提肌外侧平面游离，将肛管、肛提肌及低位直肠系膜整块切除，可降低环周切缘阳性率及术中肠穿孔发生率，改善预后。与经腹会阴联合切除比较，采用该术式的患者预后较好，但操作难度较高，术中患者需翻转体位，手术繁复、缺乏连贯性[11]。本研究中，经腹会阴联合切除术患者的手术时间、术中出血量长及排气时间均高于采用肛提肌外腹会阴联合切除术的患者，而术后会阴平均引流时间及肠穿孔发生率较低，提示经腹会阴联合切除术治疗直肠癌存在出血量大及术后会阴平均引流时间、排气时间长等不足，这与张鑫等[12]研究结果相似。经腹会阴联合切除术患者术

《伊朗自由与防扩散法案》第1244（c）条要求总统对确定为在明知情况下从事以下活动的人的财产和财产权益进行冻结：向任何受制裁者名单上的伊朗人或为其利益而进行的活动或者交易提供大量财力、物力、技术或者其他支持，或为支持此类活动或交易提供货物或服务。

中肠穿孔发生率、环周切缘阳性率、术后会阴切口并发症发生率、局部复发率、远处转移率均高于采用肛提肌外腹会阴联合切除术的患者，这与谢文杰等[13]的研究结果相似。王枭杰等[14]研究发现，新辅助放化疗前肿瘤下缘与肛缘距离、pT分期及组织学类型是影响直肠癌患者保肛术的独立预后因素。本研究预后良好组中，手术时间≥280 min、肿瘤下缘与肛缘距离≥3 cm、pT分期≥Ⅲ期、组织学类型为腺癌比例明显低于预后不良组，Logistic多因素分析显示肿瘤下缘与肛缘距离、pT分期、组织学类型为影响直肠癌患者经腹会阴联合切除术预后的独立危险因素。因此，经腹会阴联合切除术治疗低位直肠癌预后差可能与手术时间、肿瘤下缘与肛缘距离、pT分期、组织学类型等有关，可根据患者情况选择最佳手术方案。

综上所述，经腹会阴联合切除术对低位直肠癌具有一定疗效，但易受手术时间、肿瘤下缘与肛缘距离、pT分期、组织学类型等因素影响，且术中发生肠穿孔、环周切缘阳性，术后会阴切口并发症及局部复发率、远处转移率增加，因此临床需根据患者情况选择手术方案。

参考文献:

[1]张志达,杨解宇.高分辨率MRI双重造影结合弥散加权成像在直肠癌术前T分期诊断中应用[J].临床军医杂志,2016,44(12):1250-1251,1255.

[2]李晓卫,甄忠广.腹腔镜腹会阴联合手术治疗直肠癌与传统手术治疗效果对比分析[J].河北医学,2014,8:1349-1350,1351.

[3]晏建华,邓亨怡.局部复发直肠癌的诊治现状与展望[J].西部医学,2016,28(2):292-296.

[4]中华人民共和国卫生和计划生育委员会医政医管局,中华医学会肿瘤学分会.中国结直肠癌诊疗规范(2015版)[J].中华消化外科杂志,2015,14(10):783-799.

[5]Lu JY,Xiao Y,Qiu HZ,et al.Clinical outcome of neoadjuvant chemoradiation therapy with oxaliplatin and capecitabine or 5-fluorouracil for locally advanced rectal cancer[J].J Surg Oncol,2013,108(4):213-219.

[7]陈元龙,李璧倩.直肠癌患者腹腔镜根治性切除术后吻合口漏发生情况及相关因素分析[J].解放军预防医学杂志,2017,35(7):768-770.

[8]崔勇,孙茂伟,段佩琰.改良直肠低位双吻合技术在中低位直肠癌中的应用[J].医学临床研究,2016,1:128-130.

[9]黄峰,应敏刚,杨春康,等.腹腔镜与开腹腹会阴联合切除术治疗低位直肠癌的临床对照研究[J].中国微创外科杂志,2014,(8):692-694.

[10]王超,王畅,高志冬,等.直肠癌腹会阴联合切除术后会阴切口并发症的危险因素分析[J].中华胃肠外科杂志,2016,19(4):396-400.

[11]申占龙,叶颖江,张鑫,等.肛提肌外腹会阴联合切除术治疗老年低位直肠癌的安全性和短期预后分析[J].中国医药,2015,10(8):1169-1174.

[12]张鑫,申占龙,谢启伟,等.肛提肌外腹会阴联合切除术与传统腹会阴联合切除术治疗低位直肠癌的对比研究[J].中华胃肠外科杂志,2014,17(11):1106-1110.

[13]谢文杰,张欣,谢长访,等.肛提肌外腹会阴联合切除术治疗低位进展期直肠癌的临床研究[J].现代生物医学进展,2014,14(34):6723-6725,6741.

[14]王枭杰,池畔,林惠铭,等.新辅助放化疗对不同高度低位直肠癌保肛率的影响及其预后因素分析[J].中华外科杂志,2016,54(6):419-423.