乌司他汀联合高氧高渗液在创伤性失血肺损伤患者中临床应用

吴雅莉，　买　泓，　刘　瑜

凉山彝族自治州第一人民医院 急诊科，四川 凉山 615000

急性肺损伤(acute lung injury，ALI)作为创伤患者的严重并发症之一，是由肺微血管通透性增加导致肺泡腔和弥漫性肺间质水肿引发难以纠正的低氧血症，严重者可诱发加重型呼吸窘迫综合征及多器官功能障碍[1]。对患者补充氧气的同时控制炎症及应激反应是临床上治疗肺损伤患者的理想方案[2]。本研究旨在观察乌司他汀联合高氧高渗液治疗创伤性失血肺损伤患者肺功能的临床疗效及其对预后的影响。现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料回顾性分析凉山彝族自治州第一人民医院自2014年12月至2016年12月收治的98例创伤性失血后肺损伤患者的临床资料。按随机数字表法将98例患者分为A组(n=49)和B组(n=49)。所有患者均有外伤史，且损伤严重程度评分(injury severity score,ISS)≥16分。A组：男性31例，女性18例；年龄26～72岁，平均年龄(31.28±4.17)岁；患者损伤至入院时间1.5～12.0 h，平均时间(4.39±0.63) h；按照损伤原因可划分为交通事故伤24例，辗轧伤10例，坠落伤9例，挤压伤6例；按照受伤部位划分为腹部伤10例，四肢骨折伤6例，胸腹部损伤11例，脊柱损伤5例，盆骨骨折5例，颅脑损伤12例。B组：男性30例，女性19例；年龄25～72岁，平均年龄(31.41±4.23)岁；患者损伤至入院时间1.2～12.0 h，平均时间(4.41±0.60) h；按照损伤原因划分为交通事故伤23例，辗轧伤9例，坠落伤10例，挤压伤7例；按照受伤部位划分为腹部伤8例，四肢骨折伤6例，胸腹部损伤12例，脊柱损伤5例，盆骨骨折6例，颅脑损伤12例。两组患者上述一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。排除标准：(1)伴有基础病者；(2)预后体质极其恶劣者；(3)有心肺疾病史者；(4)合并特重型颅脑损伤、恶性肿瘤或胸腹联合伤者。本研究经伦理委员会批准，患者及其家属均签署知情同意书。

1.2治疗方法患者入院后，在控制患者原发病的基础上实施常规治疗，并给予患者镇静镇痛药物，实施限制体液管理和营养支持。在常规治疗的基础上，A组采用高氧高渗液治疗,B组采用乌司他汀联合高氧高渗液治疗。耳缘静脉输注7.5%氯化钠高氧液，维持平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)在90～130 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)水平持续90 min。乌司他汀(广东天普生化医药有限公司，国药准字H19990134)静脉注射，200 000 U+100 ml生理盐水，两天1次，连续治疗1周。若两组患者常规治疗后血氧分压(PaO2)<60 mmHg，需要对患者实施气管插管或气管切口机械通气，首选通气模式是双水平式呼吸道正压(bi-level positive airway pressure，BiPAP)，通气过程中患者气道平台压<30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。

1.3观察指标取肘静脉血5 ml，离心、分离并取上清液，采用酶联吸附法(试剂盒由美国ADL公司生产)检测血清中C-反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)及肿瘤坏死因子-a(tumor necrosis factor-α，TNF-α)的表达。取患者指尖血，利用血常规仪器检测患者的白细胞计数。采集患者股动脉血，采用IRMA干式血气分析仪测定患者氧合指数PaO2/FiO2及PaO2，并计算呼吸指数(respiratory index，RI)。检查患者的肺功能，记录患者的最大呼气中段流量(maximal mid-expiratory flow curve，MMEF)、第1秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second，FEV1)、呼气流量峰值(peak expiratory flow，PEF)及最大肺活量(forced vital capacity，FVC)肺功能指标。疗效评价：(1)显效，临床症状为体征消失，血清中的炎症因子及患者的血氧指数恢复正常；(2)有效，临床症状为体征明显好转，血清中的炎症因子及患者的血氧指数明显好转；(3)无效，患者临床症状无明显改善。

总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%

2　结果

2.1两组患者治疗前后呼吸指标比较治疗前，两组患者的呼吸指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者PaO2/FiO2、PaO2及RI均较本组治疗前有明显改善(P<0.05)；而且，B组患者PaO2/FiO2、PaO2及RI明显优于A组，两组间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2两组患者治疗前后肺功能指标比较治疗前，两组患者的肺功能指标MMEF、FEV1、PEF及FVC比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者的肺功能指标均较本组治疗前有所改善，且B组的肺功能指标MMEF、FEV1、PEF及FVC明显优于A组，两组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3两组患者治疗前、后白细胞计数及血细胞因子比较治疗前，两组患者的白细胞计数、CRP、IL-6及TNF-α比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者的白细胞计数、CRP、IL-6及TNF-α含量均较本组治疗前明显降低(P<0.05)，且B组白细胞计数、CRP、IL-6及TNF-α含量明显低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1　两组患者治疗前后呼吸指标比较

注：与本组治疗前比较，①P<0.05

表2　两组患者治疗前后肺功能指标比较

注：与本组治疗前比较，①P<0.05

表3　两组患者治疗前后白细胞及血细胞因子水平比较

注：与本组治疗前比较，①P<0.05

2.4两组患者治疗有效率比较B组患者治疗有效率81.6%(40/49)，明显高于A组的67.4%(33/49)，两组间比较，差异无统计学意义(P>0.05，表4)。两组患者在治疗过程中无不良药物反应。

表4　两组患者疗效比较/例(百分率/%)

3　讨论

创伤会引发患者失控状的全身炎性反应，即使阻止或减轻原发病的致病因素，也不能终止过度的炎症反应的进展[3-4]。创伤性失血肺部损伤患者的病理原因是创伤诱发炎症，增加肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性，导致非心源性肺水肿，阻碍氧交换，造成严重的低氧血症[5-6]。有研究显示，肺损伤患者支气管肺泡灌洗中有大量的炎症因子，并移向肺泡腔及肺间质，释放大量的促炎症介质。因此，治疗肺损伤患者的方案主要以抑制患者的炎症反应为主[7]。在创伤性失血患者肺损伤发病过程中，中性粒细胞、巨噬细胞等炎症细胞向肺内大量的分泌TNF-α、IL-6及CRP等损伤肺泡或诱发肺内炎症反应的炎症因子，其余肺损伤程度呈正相关[8]。临床治疗过程中，建立人工气道、进行机械通气是救治肺损伤患者的有效手段，能够为患者肺组织提供充分的通气量、氧合程度，但是单纯的通氧并不能控制有效的炎症反应，无法根除引发肺组织损伤的原因，这也是影响通氧治疗的原因[9]。

高氧高渗液是以高渗液为基液，在新型技术的帮助下，把大量氧以物理溶解状态溶于液体制成的无菌液。该液体不仅能通过静脉注射的过程中，向缺氧组织供氧，缓解患者的乏氧代谢的状态；另外，该液还利用了高渗盐水是可以抑制创伤性休克体内多种炎症因子的表达，减轻器官组织炎症损伤程度[10-13]。创伤失血肺损伤患者通过激活肺巨噬细胞产生炎症介质，这些炎症介质促使细胞表面趋化因子、炎症因子表达。高渗液能通过降低巨噬细胞活性，减少核移位，使更多的炎症因子保留在细胞质中。同时,在高渗液中提高氧气含量，可直接向组织细胞输送氧气，使患者组织细胞的乏氧状态转换为有氧代谢[14]。高氧高渗液是高渗液和高氧液两者融合，互相增益。为了提高肺损伤患者的治疗效果，常采用联合用药治疗方案，乌司他汀是常用药物之一[15-16]。乌司他汀是一种从人尿中分离出的胰蛋白酶抑制剂，不仅能够抑制水解酶活性，而且还可以减少炎症因子的释放，减轻各种蛋白酶对机体组织功能的损伤[17]。

有研究显示，治疗后，A组患者的呼吸指标PaO2、PaO2/FiO2及RI有明显改善，且B组患者的PaO2、PaO2/FiO2及RI明显优于A组。治疗后，两组患者的肺功能指标均有所改善，但B组的肺功能指标MMEF、FEV1、PEF及FVC明显优于A组。两组患者的白细胞计数、CRP、IL-6及TNF-α含量明显降低，且B组白细胞计数、CRP、IL-6及TNF-α含量明显低于A组。肺损伤发生后，患者自身产生乌司他汀浓度升高不足以抵抗肺内粒细胞弹性蛋白酶的升高，此时补充外源性乌司他汀，能有效降低患者的炎症因子含量。B组治疗的有效率81.6%(40/49)，明显高于A组的67.4%(33/49)。

综上所述，采用乌司他汀联合高氧高渗液治疗创伤性失血肺损伤患者，能有效减低患者的炎症因子水平，改善肺功能指数，并提高治疗效率。

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