侧卧位闭合复位股骨近端防旋髓内钉内固定治疗高龄患者股骨粗隆间骨折临床研究

陈小林，　简国坚，　陈峰嵘，　黄哲元，　陈瑞松，　熊墨梁，　刘好源

厦门大学附属成功医院(解放军第一七四医院) 骨科，福建 厦门 361003

股骨粗隆间骨折好发于老年人群，约占髋部骨折的44%，其中，不稳定的粗隆间骨折占32%～39%[1-2]。目前，治疗股骨粗隆间骨折的高龄患者以手术为主，并进行早期活动，从而能够显著降低卧床并发症的发生率，显著改善患者的生活质量[3-4]。目前，大部分医师采用仰卧位牵引床辅助复位。笔者根据相关工作经验，综合分析高龄患者股骨粗隆间骨折侧卧位闭合复位股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)内固定的临床治疗效果，为治疗股骨粗隆间骨折高龄患者提供科学的参考依据。现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取自2012年3月至2016年3月厦门大学附属成功医院收治的136例股骨粗隆间骨折高龄患者为研究对象。采用随机数字表法将患者分为侧卧位组(n=68)与仰卧位组(n=68)。仰卧位组：男性22例，女性46例；平均年龄(75.38±6.86)岁；平均体质量(60.17±7.31)kg；致伤原因包括自行摔倒致伤60例，交通或意外事故伤8例；骨折分型(Boyd和Griffin分型)包括Ⅰ型11例，Ⅱ型36例，Ⅲ型7例，Ⅳ型14例。侧卧位组：男性17例，女性51例；平均年龄(78.19±9.50)岁；平均体质量(57.77±6.69)kg；其中，自行摔倒致伤57例，交通或意外事故伤11例；Boyd和Griffin分型Ⅰ型9例，Ⅱ型38例，Ⅲ型9例，Ⅳ型12例。两组患者的性别比例、年龄、致伤原因、骨折分型等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2纳入与排除标准纳入标准：(1)患者均在知情下参与本研究；(2)经临床诊断均为股骨粗隆间骨折，非手术治疗无效且有手术指征；(3)入院前未经过其他治疗的新发股骨粗隆间骨折；(4)入院后完善相关辅助检查，如心电图、心功能彩超、下肢动静脉彩超、冠脉血管成像等，请相关科室会诊确保能耐受手术；(5)家属能承担围术期意外，包括死亡的风险。排除标准：(1)本次入院前已存在严重的肝肾疾病、恶性肿瘤等严重系统性疾病，无法耐受手术；(2)合并精神障碍；(3)家属不愿意承担手术风险；(4)中途退出本研究。

1.3手术方法

1.3.1术前准备所有患者在入院后均拍摄X线影像或进行CT检查，明确骨折分型之后进行后续治疗。两组手术均为同组医师完成，均采用腰硬联合麻醉。术前0.5 h静脉滴注抗生素预防感染，常规备血和导尿处理。术后必要时送ICU观察1～2 d。

1.3.2侧卧位组侧卧位组同全髋置换体位。肩髋部垫软垫，健肢屈髋屈膝侧卧，患肢在上自然伸直，胸背部挡板保护固定。常规消毒铺巾，手术医师对患肢进行闭合牵引复位，必要时助手用宽大的中单自大腿根部逆向对抗牵引。透视证明复位满意，必要时大腿处垫厚软垫，有利于维持复位及防止髋内翻。在大粗隆顶点上方做一约3.0 cm切口，用手指触摸感知大粗隆顶点，偏内侧2 mm位置进针，C臂X光机透视确定位置准确；主钉扩髓，选用合适长度的PFNA主钉插入至合适的深度，再次透视证明深度合适；再植入螺旋刀片导针，透视证实深度及位置合适；此时骨折端如有移位，可一人牵引复位，助手用宽大的中单自大腿根部逆向对抗牵引维持复位，另一人置入螺旋刀片导针，透视证明骨折复位及导针位置理想。沿导针作约2.0 cm的切口，开口扩髓后将合适长度的螺旋刀片沿导针钻入到股骨颈处。远端均采用静态锁定钉固定，切口约1.0 cm。透视证明骨折复位及PFNA内固定位置良好。生理盐水冲洗术野，拧紧尾帽，逐层缝合切口。术前30 min均应用一次抗生素预防感染(二代头孢)，术前术后均予斜坡卧位、雾化拍痰、加强翻身拍背、按摩、加强踝泵功能锻炼。术后8～10 h常规口服利伐沙班预防深静脉血栓形成，疗程35 d。术后次日复查X线影像，了解骨折复位情况，根据骨折复位情况可逐步床边坐位，助行器辅助站立、短时行走等。

1.3.3仰卧位组仰卧位组以仰卧体位牵引床来接受相关手术，在X线影像引导下进行牵引床辅助复位，确定好骨折复位情况之后，从股骨大粗隆尖端来做近端切口，切开皮肤下的阔筋膜肌肉。其余步骤如侧卧位组。

1.4观察指标记录并比较两组患者的平均手术时间、平均手术出血量、平均住院时间、平均骨折愈合时间、切口长度、Harris髋关节评分及并发症发生情况。其中，Harris髋关节评分总分为100分，优为90～100分，良为80～89分，中为70～79分，差为评分≤69分。

2　结果

2.1两组患者术中相关指标比较侧卧位组患者平均手术时间为(50.29±5.95)min，明显少于仰卧位组的(55.35±5.71)min，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。侧卧位组患者的平均出血量为(129.31±40.08)ml，明显少于仰卧位组的(146.04±43.51)ml，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者的平均住院时间、平均骨折愈合时间及切口长度比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2两组患者Harris髋关节评分比较两组患者的Harris髋关节评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1　两组患者术中相关指标比较

2.3两组患者并发症发生率比较两组患者的心脑血管并发症、局部红肿、深静脉血栓、感染、肺栓塞致死亡的并发症发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2　两组患者的Harris髋关节评分比较/例(百分率/%)

表3　两组患者并发症发生情况比较/例(百分率/%)

3　讨论

随着我国步入高龄社会，高龄人群明显增加，由于高龄人群骨质强度较差，而且反应能力减弱，一旦遭遇到轻微的外力，如跌倒等，容易导致股骨粗隆间骨折发生。股骨粗隆间骨折治疗措施包括保守治疗和手术治疗，保守治疗方法包括胫骨结节牵引或下肢皮套牵引[5-6]，但是长期卧床容易引起压疮、坠积性肺炎、深静脉血栓等并发症；同时，还有骨折不愈合的风险，严重影响患者的日常生活。因此，手术治疗是目前大多数临床外科医师首选的治疗方式。

目前，股骨粗隆间骨折手术治疗方法包括PFNA、动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)及联合交锁髓内钉内固定[7-8]，三者均可较好的提供坚强的内固定，有利于骨折的愈合，但哪种方法是最佳治疗方案目前仍有争议。PFNA具有操作简单易行，手术创伤小，手术时间短，下床活动早，骨折愈合率高等优点[9-10]。与此同时，PFNA承受应力的轴心相对于DHS明显内移，有效增加了抗疲劳能力，还能够避免骨膜被剥离[11-12]，更有利骨折早期愈合。

本研究结果显示，侧卧位组患者的平均手术时间、平均出血量均明显少于仰卧位组(P<0.05)；而平均住院时间、平均骨折愈合时间、切口长度、Harris髋关节评分及并发症发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。根据本研究结果，笔者总结如下。侧卧位主要优点：(1)体位容易摆放，摆体位所需时间明显比平卧牵引床短，患者的舒适度更好,能较好的耐受手术；(2)方便手术操作，骨折局部没有分离外力，而是互相嵌插，加上周围的肌肉牵拉和压迫，人工稍加牵引就能使骨折端满意复位，这时只需恢复正常的颈干角和前倾角即可，不必强求周围骨碎块的解剖复位，尤其是游离的小粗隆骨折块；(3)侧卧位术中透视更方便，节省手术时间；(4)搬动少，对患者的干扰小。对于有下肢深静脉血栓的患者，减少搬动及手术时间尤其重要。但是，术中笔者也注意到侧卧位也存在主要骨折复位不易维持等缺点，因此，笔者总结如下方法进行改进：(1)在进主钉和复位骨折块时，用中巾绕于患者患侧髋部内侧向近端提拉牵引；(2)可用一大枕垫

垫于双腿之间维持固定。平卧位的主要优点在于牵引床有利于维持骨折复位的稳定性；主要缺点是牵引床摆体位所需时间长，患者搬动过多，舒适性差，透视不方便，麻醉与手术的时间明显比侧卧位长。

综上所述，侧卧位进行PFNA内固定术相较于仰卧位而言，可以明显减少手术时间及术中出血量，有利于患者术后恢复；同时，也是一种操作方便，学习曲线短的手术方式。

参考文献:

[1]Arslan A,Utkan A,Koca TT.Results of a compression pin alongwith trochanteric external fixation in management of high risk elderly intertrochanteric fractures[J].Indian J Orthop,2016,50(6):636-640.

[2]侯永洋,庞施义,薛伟美,等.高龄股骨粗隆间骨折PFNA内固定术后早期并发症分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2017,32(3):323-325.

[3]陈新宇.PFNA与人工股骨头置换治疗超高龄股骨粗隆间骨折的疗效比较[J].微创医学,2017,12(3):401-403.

[4]唐长友,陈松,贺健军,等.PFNA内固定与人工股骨头置换治疗高龄不稳定股骨粗隆间骨折的临床对比研究[J].中国骨与关节损伤杂志,2017,32(2):196-197.

[5]张伟强,祁宝昌,邓鹏飞,等.老年股骨粗隆间骨折治疗的临床进展[J].中国老年学杂志,2015,35(1):266-268.

[6]刘宝帅,湛川,赵玉龙.反向微创内固定系统与股骨近端防旋髓内钉修复股骨粗隆外侧壁破裂回顾性研究[J].临床军医杂志,2016,44(7):735-740.

[7]郭永智,桑庆华,于晨,等.PFNA与DHS内固定治疗骨质疏松性股骨粗隆间骨折的Meta分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2014,29(6):537-540.

[8]何涛.InterTan、DHS和PFNA治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折的分析[J].继续医学教育,2017,31(8):109-111.

[9]许庆利,范勇,王兴元,等.PFNA与人工股骨头置换术治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折的临床疗效分析[J].创伤外科杂志,2017,19(2):106-110.

[10]刘自强,李京蔚,程劲,等.侧卧位PFNA内固定治疗老年患者股骨粗隆间骨折的疗效体会[J].西南军医,2017,19(2):132-134.

[11]李明东,胡稷杰,黎早敏,等.不同手术方式治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效比较[J].中国修复重建外科杂志,2017,31(6):653-658.

[12]卫江华,许刚.股骨距替代型髋关节置换术与PFNA固定术治疗高龄不稳定型股骨转子间骨折的临床疗效比较[J].中国药物与临床,2015,15(9):1346-1348.