氢氧化钙髓腔封药在年轻恒牙牙髓感染治疗中的临床效果

刘琳 刘珊

年轻恒牙萌出后，需要3～5年时间才能进一步完成牙根的发育。在此期间，如果受到感染或非感染因素，年轻恒牙出现牙髓或根尖周病变，牙根发育将终止，牙根未发育完全的年轻恒牙采用常规的根管治疗无法获得良好的疗效。近年来，牙髓血管再生由于可以促进牙根的继续再发育而成为人们关注的热点。年轻恒牙的牙髓、根尖组织中存在具有多功能分化作用的干细胞，牙髓血管再生通过彻底有效的根管消毒，提供良好的分化增殖环境，以矿物三氧化物凝聚体（mineral trioxide aggregate，MTA）诱导干细胞分化为成牙本质细胞和成牙骨质细胞等，可以诱导牙根继续发育，促进牙髓组织的再生。其中，有效的根管消毒是牙髓血管再生的关键因素［1－4］。目前，临床上公认比较有效的根管封药制剂为甲硝唑、米诺环素及环丙沙星三联抗生素糊剂，但三联糊剂需要多种抗生素按比例调配，同时存在牙齿变色、难以清理等弊端。Ca（OH）2在临床中使用广泛、调制简单、易于清理、不产生抗药性等，因此，在本研究中，我们尝试以 Ca（OH）2作为髓腔封药制剂进行牙髓血管再生治疗，观察其临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013-10～2015-06月于中南大学湘雅二院口腔科就诊的36例由于龋病、牙外伤、畸形中央尖导致牙髓炎或根尖周炎的年轻恒牙。纳入标准：①全身情况健康，无系统性疾病；②牙齿出现牙髓或根尖周病变；③X线片显示牙根未发育完全，呈喇叭口状或平行状。根尖孔＞2.0 mm，NollaVIII以下；④知情同意。随机分为实验组和对照组（n＝18）。一般资料见表1。

表1 一般资料Tab 1 General data of the cases

1.2 实验材料

Ca（OH）2糊剂（上海二医张江生物材料有限公司）；三联糊剂 ［甲硝唑 （浙江医药股份新昌制药）：米诺环素 （哈药集团）：环丙沙星 （广州侨光制药）配比为1∶1∶1］；5.25%次氯酸钠（天津鼎盛鑫化工有限公司）；17%EDTA（META BIOMEO，韩国）；Ceivitron（台湾东权国际有限公司）；GC玻璃离子水门汀（GC公司，日本）；3M Adper easy one自酸蚀粘接剂、Z350纳米树脂（3M公司，美国）；MTA（D-78167，KonStantz，德国）。

1.3 治疗方法

1.3.1 实验组 术前拍摄 X线片，了解年轻恒牙牙根发育状态，判断有无根尖周病及病变程度等。

第1次治疗：采用 X线片比照法确定工作长度，局麻下上橡皮障，拔髓，采用5.25%次氯酸钠＋EDTA根管冲洗，生理盐水轻柔冲洗根管，干燥根管，根管口置入Ca（OH）2糊剂，Ceivitron暂封7 d。急性根尖周脓肿的牙需开髓引流3 d，根管冲洗后，用Ca（OH）2糊剂根管口封药7 d。

第2次治疗：1周复诊，如症状无缓解，可重复步骤一。如症状缓解，叩痛（－），利多卡因局部浸润麻醉，上橡皮障，采用5.25%次氯酸钠＋EDTA根管冲洗，生理盐水轻柔冲洗根管，取出根管口充填物，无菌纸捻干燥根管，无菌40＃K锉刺破根尖，令血液渗出充满根管，血液充盈至釉牙骨质界下时，静置5 min待血凝块形成，MTA覆盖于釉牙骨质界血凝块上，无菌Ceivitron覆盖于MTA，3M玻璃离子充填封闭窝洞。

每3月复查，第1次复查如无不适，去除部分3M玻璃离子，Z350树脂充填封闭窝洞。如出现疼痛等不适，停止牙髓血管再生，改根尖诱导成形术。半年后每6个月复查。

1.3.2 对照组 术前拍摄X线片同实验组。

第1次治疗及第2次治疗除根管封药采用螺旋输送器导入三联抗生素糊剂（米诺环素、甲硝锉、环丙沙星等比例碾成粉末与生理盐水调制）外，余步骤同实验组，复查步骤同实验组。

1.4 疗效评定标准

术后每3个月复查，半年后每6个月复查。随访1～2年，临床检查结合X线片评价术后疗效。成功：无临床症状，叩痛（－），瘘管（－），肿胀（－），咀嚼功能正常；X线片示根尖区病变消失，牙根长度延长，根管壁增厚，根尖孔或根端闭合，牙根形成，根尖周无骨质吸收，根尖牙周膜间隙正常，部分病例牙髓活力测试呈阳性。进步：无临床症状，叩痛（－），瘘管（－），肿胀（－），咀嚼功能正常；X线片示根尖周骨质稀疏区明显缩小或消失，牙根长度延长，根管壁增厚，根尖孔缩小或有钙化屏障形成。失败：临床症状加重或术后复查时症状无明显改善；X线片示根尖周状况较术前无明显变化，牙根无延长，根尖喇叭口无改善。成功与进步均为有效，失败为无效。

1.5 统计学分析

实验所得数据采用SPSS 13.0软件采用Fish精确检验法进行统计学分析。

2 结 果

实验组及对照组术后临床症状均改善及消失，未出现临床症状加重现象。实验组有10例X线片示根尖区病变消失，牙根长度延长，根管壁增厚，根尖孔闭合，牙根形成，根尖周无骨质吸收，根尖牙周膜间隙正常（图1）。8例X线片示根尖周骨质稀疏区消失，牙根长度延长，根管壁增厚，根尖孔缩小。对照组有13例X线片示根尖区病变消失，牙根长度延长，根管壁增厚，根尖孔闭合，牙根形成，根尖周无骨质吸收，根尖牙周膜间隙正常，5例X线片示根尖周骨质稀疏区消失，牙根长度延长，根管壁增厚，根尖孔缩小（图2）。Fish精确检验法检验显示2组成功率、进步率无统计学差别（P＞0.05）（表 2）。

表2 实验组及对照组结果Tab 2 Results of the 2 groups

3 讨 论

图1 实验组11 X线片Fig 1 X-ray examination of 11 in the experimental group

图2 对照组11 X线片Fig 2 X-ray examination of11 in the control group

龋病、牙外伤［5］、畸形中央尖折断等常见的感染或非感染因素可以导致年轻恒牙牙髓炎或根尖周病变，进而牙根发育停止，出现根尖孔及髓腔粗大、根管壁薄、牙根短小等不良形态。常规的根管治疗由于无法获得良好的根尖封闭而不适用于年轻恒牙。根尖屏障术由于薄弱的管壁组织及冠根比例不协调，增加了年轻恒牙术后根折的风险，因此，根尖屏障术也不是年轻恒牙牙髓、根尖周疾病的最佳治疗方案。

2001年，Iwaya等［6］首次观察到牙髓血管再生现象，2004年，Banchs等［7］在临床上提出未发育完全的年轻恒牙血管再生治疗概念。研究人员［8］将hSCAPs、hDPSCs等干细胞与支架同时置入根管粗大的离体牙中，再将离体牙移植至动物体内，发现根管内出现血管再生、牙髓组织形成及牙本质沉积。随后十几年间，多项研究［9－13］表明牙髓血管再生可以诱导牙根继续发育，促使根管壁牙本质继续沉积，增加牙根长度及根管壁厚度，有效改善根管壁薄弱、抗力形差、根尖孔粗大的缺陷。在临床上越来越受到人们关注。

根管保持相对无菌状态是牙髓血管再生的关键因素。目前在根管内封入的抗菌药物多采用含甲硝唑、米诺环素及环丙沙星的三联抗生素制剂。三联糊剂能有效杀灭根管内细菌，但存在产生耐菌株、根管内出现药物过敏反应、易于引起牙齿变色等副作用。另外，三联糊剂需要额外配置，较为繁琐，同时糊剂中赋形剂丙二醇基质成分导致糊剂难以从根管内清理干净，在清理过程中容易出现“二次污染”。因此，尝试寻找更合适、操作更简便的替代制剂。

牙髓、根尖周炎等主要是以G－厌氧菌为主的混合感染。另外，G－厌氧菌在增殖或死亡时产生并释放具有细胞毒性的内毒素，对牙髓细胞等造成不可逆的损伤；其次，内毒素作为一种免疫原，通过刺激单核巨噬细胞释放白细胞介素等炎性因子，加剧炎性反应。当内毒素隐匿于牙本质小管中，将难以清除。

Ca（OH）2是临床中常见的根管封药制剂，溶于水剂后迅速解离成氢氧根及羟基离子，使得局部环境呈高碱性，进而抑制细菌生长、增殖所必需的酶的活性，达到抗菌效果；其次，Ca（OH）2中游离的羟基离子可水解内毒素中类脂A成分的脂肪酸链，通过破坏其化学结构达到灭活内毒素的作用［14］。最后，Ca（OH）2的高pH值及Ca2＋离子浓度的提高改变了内毒素的免疫原性，使其无法刺激单核细胞释放炎性因子［14－15］。并且Ca（OH）2离解出的OH－离子以水溶剂为载体，可扩散至根管壁内，清除灭活存在于牙本质小管的内毒素［15－17］。综合上述观点，Ca（OH）2具有较强的抗菌能力，可有效降低根管内毒素的水平。游古莲等［18］通过细菌培养证明感染根管进行Ca（OH）2根管封药后，根管内细菌数量明显减少。文玲英［19］认为年轻恒牙采用Ca（OH）2根管封药后可以达到较好的根管消毒效果。相对三联糊剂而言，Ca（OH）2具有良好的抗菌效果、易于清理，不导致牙齿变色、无免疫原性、无过敏反应、不产生耐药性，同时调配简单，因此，在本研究中以Ca（OH）2作为根管封药制剂。

通过查阅相关文献，本研究没有采取临床上常见的Ca（OH）2根管内封药方式，而是将糊剂置于髓腔根管口。因为国内外相关研究表明Ca（OH）2具有细胞毒性。战园等［20］、Omid Dianat等［21］通过细胞培养发现Ca（OH）2与细胞直接接触后，细胞的存活率明显降低、细胞活力下降。另一方面，吴海珍等［22］发现Ca（OH）2与根管壁直接接触后，对前期牙本质、管壁上残存的牙髓组织产生溶解作用，直接损伤根管壁上可能存在的干细胞。同时，溶解后的软组织吸附 Ca（OH）2使其呈颗粒状粘附于根管壁，难以清除。因此，常规的Ca（OH）2糊剂根管内封药方式将破坏根管或根尖区中存留的干细胞，并且不易于根管清理，不适于牙髓血管再生。

Ca（OH）2的抗菌效应主要依赖于羟基离子以及局部高碱性微环境的的维持。Ca（OH）2溶于水后，离解出的OH－离子可随载体扩散至牙本质小管，甚至达到牙根表面。有研究［23］表明无论将Ca（OH）2放置于髓腔或根管，均能维持较高的pH值，二者没有差别。Bose、Chueh［24－25］的采用 Ca（OH）2髓腔封药封药方式，获得了良好的根管消毒效果。为了避免Ca（OH）2直接接触根管壁、根尖区干细胞，产生细胞毒性作用，溶解根管壁软组织，我们将Ca（OH）2置于冠方根管口，以髓腔封药作为一种尽可能不损伤干细胞、易于清理同时保持良好抗菌效果的封药方式，进行牙髓血管再生治疗。

本研究中实验组采用Ca（OH）2髓腔封药，对照组采用三联糊剂根管封药。实验组及对照组均无瘘管及叩痛不适等临床症状，均出现牙根延长，管壁增厚，根尖孔缩窄、闭合等有效X线片表现。实验组成功率为55.56%，进步率为44.44%，对照组成功率72.22%，进步率为27.78%，二者无显著性差异（P＞0.05）。

因此，本研究结果显示采用Ca（OH）2髓腔封药进行牙髓血管再生治疗，获得了理想的临床效果，为牙髓血管再生治疗提供了另一种有效的、操作简便、易于清理、无耐药性的根管封药制剂及方式。当然，我们需要更深入的微观研究，探讨Ca（OH）2髓腔封药方式对干细胞的分化增殖能力的影响等，以期获得更多的基础理论支持。

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