商业健康保险与基本医疗保险衔接机制研究

孙　健　李海铭

(对外经济贸易大学 保险学院，北京　10029；山东财经大学 保险学院，山东 济南　250000)

一、引言

截至2017年7月末，我国社会保障卡持卡人数已达10.22亿，普及率达73.9%。①《人力资源和社会保障统计数据(2017年1-7月)》，国家统计局网站，2017年9月。庞大的参保群体和日益复杂的保障业务使得政府在经营管理基本医保的过程中捉襟见肘，其服务满意度也备受社会诟病。有统计显示，目前我国正在运行的社会保障经办机构达七千多家，社保服务人员约为16万人，庞大的客户群体与社保服务人员比例异常悬殊，平均每一个社保服务人员要负责八千多人的社保业务。在这样的客观条件下，社保经办机构只能疲于应付，追求高标准的服务质量则近乎于奢谈。不过，社会保障机构的运行现状也给了商业健康保险以巨大的发展空间。由于基本医疗保险“广覆盖”、“低保障”的社会福利特点，难以满足人民群众日益增长的医疗保障需求，所以商业健康保险成为基本医疗保险的有益补充。因此，切实处理好商业健康保险和基本医疗保险二者的关系，对于推进我国医疗卫生体制改革，增加社会总福利至关重要。

医疗保险制度作为社会保障制度的基本制度之一，具有悠久的发展历史。该制度的建立使得人类健康水平以及平均寿命得到了大大的提高。然而，随着社会经济的发展，以这项制度为基础的现代医疗体系出现了问题。既往的相关研究利用经济学规律证明了代表政府的社会医疗保险和代表市场的商业健康保险都不是万无一失的。如Arrow(1963)等经济学家运用信息不对称等理论，论述了单纯依靠市场建立的体系必定会引起市场失灵。②Kenneth Joseph Arrow. Economic Theory and the Financial Crisis.Beijing Forum.2009，7.英国的Barr(1998)认为，信息不对称客观存在，因此政府和市场都不可能提供可持续发展的机制。Denis et al.(2005)则提出，发展中国家建立高福利的社会医保体系对政府财政压力太大，因此应更多地依靠商业健康保险，但这就需要政府部门建立长效的合作机制。刘茂山(1998)的研究指出，商业健康保险与社会医疗保险存在的竞争是失衡的。林义(2003)则认为，社会医疗保险的服务范围有限，而商业健康保险理论上可以覆盖到社保不能涉及的部分，除了竞争关系二者在一定程度上具有互补作用。朱俊生(2010)的研究认为，不能只把商业健康保险看成是社会基本医疗保险一个单纯的补充部分，它在全民医保体系中起着至关重要的作用，包括补充医疗保障、间接推动社保医疗改革，以及探索医疗保险机构与卫生服务提供者的关系等。

医保体制改革向来是社会公共政策的题难之一。截至目前对于如何建立有效的医疗保险机制，各国尚无统一、普遍适用的定论。随着我国人口老龄化的加剧和医疗保障支出的大幅增加，对医疗保障费用的控制也变得日益困难。对此，在医疗保制度的设计中必须兼顾医疗费用的控制，实现商业健康保险与基本医疗保险的有效衔接，满足人民群众日益增长的医疗个性化需求，为我国社会健康保险制度的全民覆盖和基本功能保障提供支持。

二、英国、德国和美国商业健康保险与基本医疗保险的衔接机制

表1　英国、德国和美国的基本医疗保险与商业健康保险衔接机制

(一)英国“全民医疗保险”模式*David Sawers. Health Insurance Market Intelligence 2013. London, Health Insurance, 2013.

英国的“救困扶弱”慈善理念和社会共识深深影响其医疗保险体系。即使英国不是第一个推出国民健康保险的国家，全民医疗保险模式也是英国首创。

1.英国“全民医疗保险”模式的主要特征。首先，其筹资方式式是国家以税收形式征收募集。国家筹集资金的使用途径为设立医疗机构、采购药品和医疗器械、雇佣医务工作者，属于单方支付机制。一般按预算计划给予医院固定的偿付，对医生则按工资和人头费等进行支付。其次，医疗保险待遇不以是否处于就业状态为标准，全民均可以享受由国家提供统一的医疗保险。患者按需就医，每次就医行为基本免费获得服务和药品，但以牺牲择医权为代价。国家绝对掌控医疗保险体系，各环节高度公共化。

2.英国“全民医疗保险”模式的优势。第一，重视公共预防措施和非治疗性方法，从根源上提高民众健康素养，以初级医疗体系为依托，间接提高了专科医院的服务效率。第二，以税收为资金来源，不以个人收入为筹资基础，医疗保险覆盖范围广泛，呈现福利制度“社会化”。第三，资金全部来源于财政，国家卫生经费支出需要由财政部和卫生部进行博弃，限制了经费的投入。

3.英国“全民医疗保险”模式的局限性。全民医疗模式须以国家强大的经济实力为基础，高效的管理为载体，以及符合经济学规律的运行机制为其护航。但是，随着英国经济长期持续低迷，该模式正常运行的前提条件发生了变化，突出表现为：预算约束与持续增长的医疗需求的缺口；预算约束下，医疗保险体系提供的质量和效率降低。

(二)德国“社会医疗保险”模式*Saltman R B, Busse R, Figueras J. Social health care insurance system in Western Europe. WH0, 2004.

德国国民严肃认真，客观严谨的秉性，加上救病济弱、“健康是公民权利”的社会共识，德国成为第一个建立现代意义上社会医疗保险的国家。

1.德国“社会医疗保险”模式的特征。国家通过立法强制实行法定医疗保险制度；与收入挂钩，按照工资一定比例向雇主和雇员两方强制征收，国家酌情补贴；由具有公法法人的非营利性社会医疗保险基金负责实施；公私混合式的医疗服务提供模式，国家间接管理，仅起规范监督作用；保险基金对医生和医院的偿付中，釆用固定预算等方式进行；患者对医生的选择基本无限制。

“惊梦”的杜丽娘是春困中偶然间得之，虽说日有所思，夜有所梦，毕竟是在无意间做的；“寻梦”则是杜丽娘有意要去重见梦中之人，她的爱情已经觉醒，且一往而深，自觉起来反抗封建礼数了。寻梦之后，杜丽娘病了，她不甘心自己的美貌华年就这样毁灭掉。临死前，她描画下自己的春容，嘱咐死后将遗体埋葬在梅树下，春容藏在太湖石底下，“有心灵翰墨春容，傥直那人知重”，她追求爱情的理想并没有因死而熄灭。

2.德国“社会医疗保险”模式的优势。第一，兼顾社会公正和经济负担，筹资与服务的公正性毋庸置疑。第二，公私协调，提供卫生保障的总体效率高，疾病预防费用不低，起到事半功倍的效果。

3.德国“社会医疗保险”模式的局限性。随着人口老龄化的不断加剧和不断上升的医疗保健成本, 享受待遇的人数与缴费人数比逐渐失衡，与收入挂钩的社会医疗保险支付率逐渐上升,增加了政府的财政负担,削弱了德国的国际竞争力，拖累了实体经济。德国模式的主要矛盾在于费用控制与融资能力之间。

(三)美国“商业医疗保险”模式*Nunez Raymond, Kleiner and Brian H. Development of Managed Healthcare in the United States Lessons for Manager.International Journal of Management,2012 (9).

2017年特朗普就任美国总统后，同年2月宣布废除奥巴马新医改法案，所以我们以美国原医保法案为依据进行分析。崇尚自由奋斗、充满探索精神的美国观念认为健康是公民的特权而不是基本人权，基于这种认识形成了美国的商业医疗模式。美国商业医疗模式是公共部门、私人部门和非营利性提供者的混合体系，是全世界最复杂的医疗保障体制。

1.美国“商业医疗保险”模式的特征。该模式主要通过雇主和雇员私人购买商业医疗保险进行筹资。医疗服务几乎全部由私人予以提供。政府仅负责商业医疗保险不承担的老人、贫困者等人群，政府很少插手医疗服务事务。医疗服务偿付形式多样化。

2.美国“商业医疗保险”模式的优势。其一，患者对医疗机构和医生的选择有很大的自由度；其二，私人医疗服务机构效率和技术在世界范围内领先。

3.美国“商业医疗保险”模式的局限性。医疗保险覆盖面相对较小，初级医疗供给不足和过剩的专科服务，医疗费用持续上涨，医疗资源在社会各阶层的配置不均衡，容易触发社会尖锐矛盾。

上述国际比较说明，目前全世界并没有普遍适用的、且被证明是完美的医疗保险体系。医疗制度的建立与变革需要兼顾政治、经济、文化、医疗等多方面的利益，同时权衡社会公平和运行效率。不管是全民医疗保险模式的德国社会保险，还是以商业保险模式为代表的美国社会保险,除了总是要面临效率与公平问题的博弈之外,更多的则是周期性地适应其经济社会发展和人民对医疗保障的需求。

三、对我国商业健康保险与基本医保衔接机制的探索

总体而言，中国的商业健康保险规模偏小、发展缓慢。而且，由于健康险保险深度偏弱、密度偏低，健康险筹集资金占医疗卫生总费用的比重非常小，个人自付仍是私人医疗费用支出中最重要的筹资方式。

(一)宏观背景下的商业健康险市场

经济社会发展对商业健康险的需求不断扩大，其覆盖范围与保障深度也持续增加。随着人民收入水平的提高，追求高质量的医疗服务逐渐成为市场共识。然而，现行的基本医疗保障体系，难以覆盖高额的医疗费用支出，需要商业健康险进行补充。

对于国内健康保险的需求市场来说，市场潜力巨大。根据国务院发展研究中心在全国50个城市的保险需求调查显示，49.9%的城市居民考虑在未来3年内购买商业保险，其中对健康保险的预期需求高达77%，成为人身保险的首选险种，此其一。其二，商业保险经营主体不断增加，产品供给日渐丰富，服务领域不断拓宽，社会影响日益扩大。目前商业保险公司提供的健康保险已经覆盖了包括电力、铁路、邮政、通讯等行业在内的各大行业，社会影响和经济效益持续扩大。

(二)在各项医疗服务中的衔接模式

1.委托管理模式。该模式通过政府委托商业保险公司对社保医疗基金进行运作和管理，政府承担基金运作产生的风险，商业保险机构提供方案设计、建议咨询、医疗服务调查、健康管理等服务，商业保险机构只赚取代办手续费或管理费用，不承担风险。*张颖等：《商业健康保险与社会医疗保险制度对接路径设计——基于再保险与共同保险的视角》，《经济体制改革》2015年第3期。该模式的本质是政府向商业保险公司购买服务，在委托管理模式中，政府和保险公司的权责十分明确，互相分离又互相牵制，可以防止人情支付、骗保等现象的发生。但该模式容易导致政府支出增加，承担风险过高，对于财政收入紧张的县市难以推行。该模式的典型代表有江阴模式、新乡模式等。

“江阴模式”是2001年江苏省江阴市政府委托太平洋人寿保险公司，专门成立新农合服务第三方管理中心，为政府新农合提供专业的管理与运营。这个由政府组织、保险机构运作的新型农村基本医疗保障体系，获得了一定程度的成功。“江阴模式”的特点主要体现在：其一，政府通过购买第三方服务节约了成本；其二，为了提高工作效率，政府直接负责医疗机构的监督管理，将原本筹资与理赔的矛盾交由更有优势的第三方处理；其三，对每年的保险基金运行成本进行预算精算，随时调整相应补偿比例，研制开发预警软件。该模式的实施得到了政府与参保人员的广泛欢迎，为其他各县市的商社衔接机制发展提供了宝贵的经验。

2.保险合同模式。该模式是以居民自愿缴纳和政府财政补贴为保费，向保险公司投保，与保险公司订立保险合同，保险公司按照合同提供基金管理、理赔服务，并承担基金运作的全部风险。*丁少群、许志涛等：《社会医疗保险与商业保险合作的模式选择与机制设计》，《保险研究》2013年第12期。但是，由于商业保险公司缺乏管控医疗机构诊疗行为的制度基础，基金亏损风险较大，可持续性不强，因而在实践中常采用混合方式的作法降低风险，即在合作的基础上政府承担有限区间内的基金盈亏责任，保险公司与政府共同承担赔付责任，分担基金的亏损。该模式的典型代表有湛江模式。

“湛江模式”是2007年9月广东省湛江市政府委托人保健康管理公司，以政府主导、专业运作、合署办公、及时赔付为主旨，进一步明确商业健康险公司的服务范围和服务对象，在社保医疗保险的基础上，开发补充医疗保险以及个性化健康管理服务，并逐步形成“一体化管理、多元化保障、互利化合作”的服务模式。该模式以健全政府提供和管理公共服务的方式，大大降低了行政成本，提升了行政效率和公共服务水平，得到政府、群众、医疗机构的认可。

需要说明的是，尽管上述几种模式在保障群众医疗和优化分担社保服务等方面都有独到的优势，但参与运营管理的商业健康保险公司均盈利困难，甚至亏损。因此，在深入探讨保障参保人员医疗服务和减轻政府财政压力的同时，要充分考虑和兼顾商业保险公司的经济利益，因为持续的亏损会导致其经营动力不足。

四、加快商业健康保险与基本医疗保险衔接的政策建议

为了充分调动商业健康保险与基本医疗保险双方的积极性，合理利用保险系统的技术优势，控制医疗费用的过快增长，降低人民群众医保自付费用，应加快基本医疗保险与商业健康保险的衔接步伐。

(一)尽快实现社保商保信息系统开放共享

随着信息技术的快速发展，“大数据”“云计算”在社会经济的发展中扮演着越来越重要的角色，而保险制度以大数法则为基础，对数据有天然的依赖性，在保险产品设计、费率厘定、理赔、体系构建等领域都离不开大量的数据信息，而健康保险经营水平和服务品质的高低，很大程度上也取决于能否对数据进行深入地挖掘和分析。因此，建立统一的保险信息共享系统是未来社会保障事业发展的重要基础。目前基本医疗保险机构拥有比较完整的内部信息系统，并且拥有海量的数据，在信息搜集方面优势明显，与商业健康保险公司实现衔接后可以进一步放大信息系统的功能。如，商业健康保险公司可以通过系统衔接获得基本医疗保险的原始数据，并在此基础上构建全国或区域性的面向参保人员的健康险信息平台和个人健康管理系统，与我国社会的实名认证系统衔接，实现线上便捷参保，即时结算理赔。

实现基本医疗保险与商业健康保险的有效衔接，需要信息系统的开放共享，而信息共享平台对于未来保险产品开发设计、服务内容与范围，以及基金运作管理都是不可或缺的。然而，现实的情况是国内各医疗保险机构、医疗机构和保险公司的数据信息管理平台之间相互独立，数据端的标准不统一，这给实务操作带来了很大的困难。时下，商业健康保险与社保部门或者医疗机构由于利益问题在信息系统衔接方面相互纠结。一方面认为实现有效衔接只是单方面有利于商业健康保险公司，社保部门与公立医疗机构不但难以从中受益，反而可能因为平台开发、设备投入等导致成本增加；另一方面，由于自上而下的医疗改革“只闻楼梯响”，商业健康保险公司也担心自己在信息平台建设上的投入可能会因为医疗改革的不确定性而打了水漂，所以也处于观望状态。

实际上，从商业健康保险公司的角度看，抢占新兴市场并占有市场份额的机会稍纵即逝，如果不能在市场形成初期占得经营权限或从业口碑等优势，等到市场逐渐明朗规范起来后就可能失去了发展的先机。因此，有实力的商业健康保险公司应该认清自己在产业链中的定位，积极介入信息平台的前期建设，加大投入以摊薄社保机构与公立医疗机构在信息平台建设上的成本，并依据公平原则和知识产权保护原则支付相应的信息采集费用。可以预期的是，信息共享系统衔接完成后，会为商业健康保险公司的经营赢得更大的利润空间。从政府管理的角度看，面对商业健康保险公司前期高昂的进入成本，政府应本着提高医疗体系效率，降低居民医疗自付比例，改善国民健康水平的要求，对商业健康保险公司提供更多的政策支持。同时，由于我国社会医疗保险基金结算压力比较大，完全的财政补贴较难实现，因此政策支持应着眼于向商业健康保险后期的产品与服务环节提供税收优惠。

(二)建立合作模式更加灵活、基金运作更有效率的医保体制机制

目前我国较为成功的商业健康保险与基本医疗保险衔接机制有三种：再保险模式、委托管理模式和共同保险模式。其共同特点：明确政府与保险公司的参与范围和风险责任范围，各司其职、相互协作，商业健康保险公司接受监管部门的监督。但是，无论哪种合作形式，都要以商业健康保险公司的积极参与和基本医疗保险的放权合作为基础。不论是美国的商业保险模式，还是我国的“湛江模式”“江阴模式”，都是PPP模式的发展与延伸。因为，考虑到商业保险公司在资金运作上效率更高，并且对费用、成本的控制具有天然的动力和成熟的技术，而基本医疗保险则要扬长避短、有所为有所不为，将适合市场运作的项目业务交由商业保险公司。惟其如此，既顺应了社会资本参与公共管理的趋势，也促进了政府部门实现职能转变的目标。

有统计数据显示，目前我国基本医疗保险基金结算压力过大，主要原因在于除了需要满足基本赔付支出准备金和经营管理费用以外，社保部门对基金的增值保证能力较弱，尤其是社保基金的投资收益低下。这背后既存在政府管理部门的短板，也有医保体制机制的问题。因此，必须加快医保体制机制改革。按照稳健投资原则，大数额的社保基金不适于集中投资，应该实行分散管理。首先，采取基金投资管理权竞标的方式委托社会资本来进行管理，这其中又以商业健康保险公司最有优势。其次，明确双方责任权限，由于社保基金属于高风险资金，必须为其划定投资范围，而且应设置基金投资收益率以控制风险、保障基金安全。

(三)构建产品互为补充、覆盖范围更广、层次结构更合理的保障体系

商业健康保险在进行补充医疗保险产品设计时应优先明确社会基本医疗保险的保障范围和保障对象以及赔付水平。针对基本医疗保险覆盖范围之外的病种、药品、赔付额、保健与护理服务等领域进行深度挖掘，吸取国外在收入损失保险、综合医疗保险以及个性化高端医疗服务保险等险种设计与运行的经验，结合我国基本国情，打造符合我国国民需求的、覆盖全生命周期以及各层次医疗需求的保障计划与产品。

我国专业健康保险公司的发展起步晚、盈利能力弱，根据发达国家的发展经验，商业健康险的盈利周期一般为6-7年，在此期间，对于需要大数法则来支撑的商业健康险，由于参保人数不足以及逆向选择所造成的理赔率居高不下等原因，使得该产品短期内难以满足大数法则，其盈利状况也不足以支撑该保障体系所需要的成本投入。对此，较为有效的解决方案有两种：其一，政府加大对商业健康保险的扶持力度，释放更多的政策红利，以帮助商业健康保险公司渡过成本过高的初级阶段，迎来稳步快速的发展。其二，加快推进公立医院法人治理结构的建立，允许有实力的商业健康管理公司参股公立医院，一方面有利于降低保险产品的研发成本以及促进健康管理与医疗服务的衔接，另一方面，能够有效地抑制医疗费用的过快增长，减少社会成本。在商业健康保险与基本医疗保险衔接的基础上，构建产品互为补充、覆盖范围更广、层次结构更多的保障体系，以增进社会总体福利和提高人民健康水平。

通过对商业健康保险与基本医疗保险衔接机制的研究发现，现阶段我国商业健康保险虽然发展势头迅猛，但是，由于起步较晚、基础薄弱、市场覆盖率低，至今盈利困难。对此，在新一轮医疗卫生体制改革的大背景下，应积极汲取发达国家的成功经验，加快商业健康保险与基本医疗保险的衔接：尽快实现社保商保信息系统开放共享；建立合作模式更加灵活、基金运作更有效率的医保体制机制；构建产品互为补充、覆盖范围更广、层次结构更多的保障体系。