曲美他嗪联合磷酸肌酸钠治疗冠心病合并慢性左心功能不全的临床观察

陈桂坚 彭志坚 章少波

广东省汕头市第二人民医院，广东汕头 515011

冠心病即冠状动脉粥样硬化性心脏病，是指冠状动脉发生动脉粥样硬化病变而导致血管腔狭窄，甚至闭塞，引起心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，是临床上最常见的心脏病，其进展多合并左心功能不全或心力衰竭。近年来，随着人们生活水平的提高及工作压力的增大，冠心病发病率越来越高，其合并左心功能不全病例也随之增多[1-2]。冠心病患者大多死于心功衰竭，其病死率及病残率非常高，是全球死亡率最高的疾病之一。大量的临床研究表明，心力衰竭存在心肌能量代谢障碍，其能量储备指数“PCr/ATP”比值低于正常[3]，因为心力衰竭时心肌血磷酸肌酸（PCr）及三磷酸腺苷（ATP）水平均下降，而血PCr的下降水平明显高于ATP 的下降水平。由此可见心肌细胞的能量代谢障碍在慢性心衰的发生与发展中起着重要作用。所以改善慢性心衰患者心肌的能量代谢可改善其心功能。本研究旨在观察在常规治疗慢性左心功能不全的基础上，联合应用“曲美他嗪和磷酸肌酸钠”两种心肌能量类药物，然后与常规治疗方案作对比研究，观察两者在改善心功能以及心脏射血分数等方面的疗效，并观察其安全性。

1　资料与方法

1.1　一般资料

选择我院2015 年9月～2016年12月收治的116例冠心病合并慢性左心功能不全患者，根据临床症状、体格检查和胸片、心电图、心脏彩超、NT-proBNP等检查确诊，均符合冠心病合并慢性左心功能不全诊断标准。按照随机分组的方法，将患者分为对照组和观察组两组（每组各58例），对照组患者中男36例，女22例，年龄40～80岁，平均（61.1±4.0）岁；观察组患者中男37例，女21例，年龄41～79岁，平均（60.6±4.5）岁。所有患者都依据心脏病协会 NYHA 心功能分级标准，评定为Ⅱ～Ⅳ级心功能等级。且排除严重肺气肿、严重心脏瓣膜病、心肌病、先心病及严重的肝肾功能不全。两组患者在年龄、性别、病情等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2　方法

对照组患者行常规治疗方法治疗， 给予患者强心、利尿、扩张血管等抗心衰及冠心病二级防治治疗。观察组患者在对照组患者治疗基础之上，给予口服曲美他嗪[施维雅（天津）制药有限公司生产，H20100077]每次20mg，3次/d，同时1g磷酸肌酸钠（哈尔滨莱博通药业有限公司，H20054352）+100mL 0.9%氯化钠溶液行静脉滴注，1次/d，治疗时间为半个月。

1.3　观察指标

观察两组患者治疗总有效率、治疗前后左心室射血分数（LVEF）、日常生活情况评分及不良反应发生情况。

1.4　疗效评定[4]

依据NYHA心功能改善情况对治疗效果进行评定，即心功能改善≥2级为显效；1级≤心功能改善＜2级为有效； 心功能改善＜1级或恶化为无效，而总有效数=显效数+有效数。左心室射血分数（ LVEF）依据心脏彩超测定。日常生活情况通过临床问诊所得，包括患者精神状况、胃纳情况、心悸心慌、气促气短，胸闷胸痛等5项，每项20分，共100分，得分越高心功能越好。

1.5　统计学方法

采用统计学软件SPSS20.0版对数据进行统计分析，计量资料采用（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用百分数（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　两组患者治疗总有效率比较

连续治疗半个月后，对照组治疗总有率为67.2%，观察组为91.4%，差异有统计学意义（χ2=10.30，P＜ 0.05）。见表 1。

表1　两组患者治疗总有效率比较

2.2　两组患者左心室射血分数（LVEF）比较

两组患者治疗前LVEF 比较，差异无统计学意义；治疗后，两组患者LVEF均较治疗前升高，且观察组 LVEF升高幅度大于对照组。见表2。

表2　两组患者治疗前后LVEF比较（±s ）

表2　两组患者治疗前后LVEF比较（±s ）

组别　n　　治疗前　　治疗后对照组　58　42.1±4.9　58.5±5.9观察组　58　42.6±4.8　68.6±6.5 t 0.62　8.78 P＞0.05　　＜0.01

2.3　日常生活情况评分比较

对照组治疗前后日常生活情况评分分别为（56.2±6.6）分及（73.5±9.9）分，观察组患者治疗前后分别为（55.8±6.5）分及（86.2±8.0）分，治疗前两组患者差异无统计学意义（t=0.33，P＞0.05）；治疗后两组患者差异有统计学意义（t=7.60，P＜0.01）。

2.4　两组患者不良反应情况比较

治疗期间，对照组出现头晕头痛2例，腹泻3例，恶心呕吐2例；观察组出现头晕头痛2例，腹泻2例，恶心呕吐1例。比较两组患者不良反应发生率，其差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。两组患者不良反应均较轻微，对症处理后均缓解，不影响患者治疗，且不发生严重后果。

表3　两组患者不良反应的比较

3　讨论

随着社会经济的发展，人们生活水平不断提高，老龄比例不断增大，且冠心病发病年龄越显年轻化，所以冠心病发病率越来越高[5-6]。冠心病进展大多会导致心功能不全，严重的左心功能不全又会导致左心衰竭，临床上见冠心病合并有慢性左心功能不全的患者非常多[7]。大量的临床研究表明[8-10]，改善慢性左心衰竭患者心肌的能量代谢可改善其左心功能。曲美他嗪和磷酸肌酸钠是临床上两种常用的调节心肌细胞能量代谢及抗心肌缺血药物，可有效保护心肌细胞，稳定心肌收缩力，改善冠心病患者心功能。正常心肌的能量（ATP）来源中60%～70%来自游离脂肪酸β氧化，20%～25%来自葡萄糖氧化，5%～10%来自糖酵解。游离脂肪酸代谢耗氧量较葡萄糖多，但产生能量（ATP）远不如葡萄糖多，而且高水平游离脂肪酸氧化可明显抑制葡萄糖氧化的速率。心肌缺血及心力衰竭时交感神经兴奋，脂肪分解增多，血中游离脂肪酸浓度升高，心肌能源供给中游离脂肪酸氧化随之增加，而葡萄糖酵解和葡萄糖氧化却下降，继之导致心肌细胞酸中毒而受损，降低心肌收缩力，且消耗能量增加，因此，加重心肌缺血、缺氧，影响心功能，而且升高的游离脂肪酸以进一步恶化受损的心功能。曲美他嗪能够优化心肌能量代谢，其作用在于通过抑制线粒体内长链 3-铜酰辅酶 A 硫解酶，抑制游离脂肪酸代谢，使游离脂肪酸代谢减少，从而使心肌以葡萄糖代谢为主产生能量，在冠状动脉病变而心肌供氧受到限制时，提高氧的利用度，产生更多的ATP，以缓解心肌缺血症状，并提高心肌的存活率和心功能[11]。而磷酸肌酸钠是能量补充剂，能提供外源性心肌能量作用[12]。有研究证明，将磷酸肌酸钠作为能量基质加入心脏停搏液，然后灌注心肌，发现其能增加缺血心肌细胞内的能量，维持线粒体和细胞膜的功能，从而避免无氧代谢造成的损害，增强心肌保护作用。另外，当心肌细胞缺血时，补充磷酸肌酸钠能稳定心肌纤维膜；可通过抑制核苷酸分解酶而保持细胞内腺嘌呤核苷酸水平，从而抑制缺血心肌部位的磷脂降解；通过抑制ADP-诱导的血小板聚集而改善缺血部位的微循规蹈矩；同时也能稳定缺血心肌细胞的电生理学状态[13-14]。因此，曲美他嗪联合磷酸肌酸钠治疗冠心病合并慢性左心功能不全患者，能有效的增加心肌内外能量供给，提高心肌抗缺血能力及保护心肌细胞，从而有效的改善心功能及改善患者的临床症状。

本文研究结果提示，观察组患者治疗总有效率高于对照组（P＜0.05）；治疗后，两组 LVEF 及日常生活情况评分均较治疗前升高（P＜0.01），且观察组 LVEF 及日常生活情况评分升高幅度大于对照组（P＜0.01）；两组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。同曹木根等[15]研究结果一致，证明磷酸肌酸钠联合曲美他嗪治疗冠心病合并慢性左心功能不全效果显著，可有效改善心肌收缩力及心功能，降低病残率、病死率和心血管事件发生率。

综上所述，冠心病合并慢性左心功能不全行曲美他嗪联合磷酸肌酸治疗，疗效确切，能够有效改善冠心病患者的左心功能并提高其生活质量，值得临床推广。

[参考文献]

[1] 居培红.曲美他嗪治疗老年冠心病合并心力衰竭患者的临床效果分析[J].山西医药杂志，2015，59（4）：450-452.

[2] 杜昌立，蔡尚郎，杨燕，段同庆.PCI对冠心病合并左心舒张功能不全患者心功能的影响[J].山东医药，2015，59（29）：67-68.

[3] Wang Yong，Chuo Wen-Jing，et al.Energy metabolism disorder and myocardial injury in chronic myocardial ischemia with Qi deficiency and blood stasis syndrome based on 2-DE proteomics.[J].Chinese Journal of Integrated Medicine，2012.

[4] 张永宏，陈四清.运动康复对老年慢性心力衰竭患者心功能和生活质量的改善作用[J].中国老年学杂志，2013，33（21）：5307-5308.

[5] 李海鹰.浅谈冠心病的健康教育[J].光明中医，2016，32（17）：2571-2573.

[6] 张薇，闫睿.老年冠心病的早期诊断相关指标研究进展 [J].中国循证心血管医学杂志，2013，6（4）：430-431.

[7] 孟中林.曲美他嗪联合三磷酸腺苷治疗冠心病合并心功能不全效果分析 [J].河南医学研究，2014，23（11）：108-109.

[8] 陈游洲，袁建松，乔树宾.心力衰竭中能量代谢重构研究进展 [J].中国循环杂志，2014，29（4）：306-308.

[9] 马武芝，赵子粼，黄梁艳，等.G-CSF对2型糖尿病合并心力衰竭患者心肌能量代谢变化的影响[J].重庆医学，2014，43（18）：2288-2290.

[10] 凡孝琴，章春艳，邱春，等. 体外心脏震波对慢性心力衰竭患者CD4CD25调节性T细胞的影响[J]. 中华老年心脑血管病杂志，2016，18（3）：257-261.

[11] 薛雄强，蔡兰云，唐镜明，等.曲美他嗪治疗糖尿病合并冠心病左心功能不全的临床研究[J].当代医学，2014，21（21）：139-140.

[12] 杨潜照，左奇玉.磷酸肌酸钠治疗老年冠心病合并左心功能不全的临床观察[J].临床合理用药杂志，2013，6（28）：38-39.

[13] 张平，渠川铮，相开放，等.磷酸肌酸对瓣膜置换围术期心肌的保护作用[J].宁夏医科大学学报，2013，35（3）：307-309.

[14] 刘瑜，孙成超，姜晓芬.磷酸肌酸钠停搏液对心功能不全瓣膜病患者的心肌保护作用[J].中国临床药理学与治疗学，2013，18（7）：800-803.

[15] 曹木根，林秋燕.磷酸肌酸钠联合曲美他嗪治疗老年冠心病合并慢性左心功能不全的临床观察[J].海峡药学，2016，28（3）：132-133.