第二足趾关节移植治疗手部关节缺损的临床研究

2018-04-12熊秉刚饶从强

中国医药科学 2018年5期

陈健熊秉刚饶从强

广东省东莞市第三人民医院，广东东莞 523326

手部关节损伤是手外科常见的损伤类型，但其临床治疗一直是手外科的难题之一，其中手部关节功能丧失是修复重建外科中较为棘手的问题[1]。以往我科曾选择关节融合术、人工关节置换术等修复受损关节，但效果不甚理想。在手部各关节中，掌指关节活动度对手部功能影响最大，而第2～5指的近指间关节也是手部主要的活动关节。关节损伤后，如行关节融合术必将引起手的部分功能丧失，导致伤指力量、活动度及关节稳定性不佳等[2]。所以，理想地康复伤指掌掌关节及近指间关节的功能是创伤骨科医生极度关注的课题。最近3年时间里，我科尝试根据不同类型的手指关节缺损伤、依据其组织同源性及功能相似度、采用4种不同的第二足趾关节移植方式治疗手部关节，探索足趾关节移植重建手指关节的临床可行性和有效性，为患者手部关节缺损的临床治疗提供参考。

1　资料与方法

1.1　一般资料

我院手足外科于2015年3月～2017年11月，选取60例符合条件的手外伤患者，其中男36例，女24例，年龄在19 ～ 46岁，平均年龄约31岁。致伤原因大部分均为机器压砸伤，掌指关节及近指间关节损伤患者各30例。选取患者的标准为：（1）明确诊断的手部关节缺损；（2）第二足趾关节结构及功能完整，足背动脉搏动可清晰触及者；（3）患者有比较强烈的重建手指关节的意愿；（4）年龄≤55岁；（5）患者无全身性基础疾病，能耐受术后一周绝对卧床休息，治疗的依从性好。

1.2　手术方法

1.2.1术式设计我们根据患者指关节损伤类型，采用了的4种不同的修复术式。这里必须强调的是，多种术式的选择依据不是为了花俏，更不是为了比较哪种足趾关节移植方式更具有优越性。我们的出发点仅仅是希望重建原材料的组织同源性、功能相似度及其体积更接近伤指，例如用跖趾关节修复掌指关节的好处在于两者体积甚为接近；倘若用体积偏小的近趾间关节修复的话，虽然手指功能也能得到部分改善，但术后被修复的掌指关节外观显得瘦小不美观。实际操作中，我们选取到了以下病例类型和病例数量：（1）17例全掌指关节缺损或者掌骨头缺损患者，采用重建血运的游离移植全第2跖趾关节修复掌指关节；（2）13例近节指骨基底部关节缺损患者，采用重建血运的游离移植第2趾近节趾骨基底部修复手指关节，术中同时修复掌指关节韧带；（3）19例近指间关节缺损患者，采用重建血运的游离移植全第2趾近趾间关节移植修复指间关节；（4）11例近指间关节复合组织缺损，采用重建血运的游离移植全第2趾近趾间关节复合组织修复指间关节。

1.2.2手术步骤（1）麻醉方式及体位。全部病例均实施“臂丛神经阻滞+腰-硬膜外联合麻醉”；麻醉效果满意后，患者平卧手术床、外展术侧上肢于治疗台面。（2）移植受区准备。根据患者伤指的情况，选择背侧或者侧方切口入路，切开皮肤及皮下组织，显露骨残端、神经、肌腱近端，暴露受区缺损的关节，骨残端予修整平整。牵拉手指，对受损关节、肌腱、血管、神经长度等逐一地进行测量。（3）供区关节解剖及供趾切取。解剖供区拟移植的第2足趾关节，按实际所需骨质长度小心离断骨平面。在第2趾切取时，应尽可能保证双套血供的血管来源，适当携带部分移植关节的背侧皮瓣，以便观察移植组织血运。术中同时切取腓深神经或趾神经背侧支，以便重建受区神经，避免移植关节远期退变[3]。（4）重建手指的缺损关节。将游离的足趾关节移植至伤指，用钢丝固定移植骨组织，经C臂机透视证实骨折对位、对线良好。重建关节囊时，注意其松紧度，避免太紧以至关节间隙受压变窄影响关节活动度。重建血循环时，血管吻合点也尽量选择远离移植区的近端，此举是考虑近端血管的直径稍粗大、方便吻合口操作，而且吻合点远离移植区容易避免创面肿胀压迫血管吻合口；静脉的吻合数量，原则上能多勿少，以避免术后移植组织血液回流障碍，提高手术成功率[4]。肌腱重建缝合点也设计远离移植区的近端，这样可最大程度地减轻术后肌腱粘连，更为二次手术松解肌腱留有足够的余地。全跖趾关节移植时，将游离的关节以长径为轴旋转180度，以解决跖趾关节背伸角度远大于跖屈的缺点，从而增加重建关节的掌屈活动度[5]。

1.2.3术后处理及康复锻炼（1）术后按照断指再植常规治疗的“抗凝、抗血管痉挛、抗感染”及对症等治疗，术后出现血管危象者积极处理，必要时行血管探查术，全力保证组织移植的成功。我们的经验是，积极进行血管危象探查手术是提高成活率的有效方法[6-7]。（2）移植关节要达到比较好的功能，不仅仅要求术前精密的设计和术中精细的操作，还非常强调术后早期介入规范的功能康复[8]。所以手术7d后，移植组织的血运状况已相对稳定，这时开始指导患者进行简单的功能锻炼。术后12～14d，给予伤口拆线，无异常者尽早转康复理疗科进一步治疗。

2　结果

2.1　手术成果

本组60例第二足趾关节游离移植组织均全部成活，术后曾有2例患者出现静脉危象，经积极治疗后化险为夷。另外，10例患者因瘢痕增生或肌腱粘连等原因功能欠佳，行二次手术修整瘢痕或肌腱松解后获得良好功能。

2.2　功能评分

术后半年，根据中华医学会手外科学会上肢功能评定标准，进行手指的移植关节功能评分，包括主观评定和客观评定（详见表1、2），结果显示骨折端骨性愈合高，大部分患者关节间隙无明显变窄，手指力量及活动度较术前明显增加，手指外观良好，术后疼痛发生率较低，再造关节有利于生活与工作，患者对治疗效果普遍较满意。见图1。

表1　主观评定标准：外观、疼痛度、工作恢复程度及手指功能

表2　客观评定标准：骨折愈合、关节间隙、手指力量及关节活动度

图1　患者男，31岁，右示指近指间关节复合组织缺损，游离移植全第2趾近趾间关节复合组织修复，术后右示指功能及外观均较理想

3　讨论

3.1　关于指关节缺损治疗的反思

我院位于享有“世界工厂”美誉的东莞市，辉煌的制造业背后是农民工的血和泪，特别是作坊式工厂出现了大量的手外伤病人。近十几来年来、在手指关节创伤治疗上，我们不停地反思和改良各种修复方式，以期更好地让伤者重返工作岗位。我们借鉴了部分国内外专家的经验，也不停地在这个领域加以创新，仔细做好每一例病例，以期为每一位伤者获得更合适的治疗。在这几年研究中，虽然我们选取了部分患者做趾关节移植手术，但更多的病人因经济能力、文化程度、信仰及手术预期等等原因未能参与这项治疗。结果我们发现，这些类似损伤病例、不同的术式，后期的功能相差还是比较大的。实施了趾关节移植的部分患者活动度接近正常值、手指力量也较非关节移植患者要大。所以，我们认为游离移植第二足趾关节修复术式，将来很可能是治疗手指关节缺损的首选方法之一。

另外，我科虽然做了部分病例的研究，也发现趾关节移植具有一定治疗远景，但该术式操作难度大，基层医院不便推广；患者术后跟踪治疗也面临很多困难。所以，我们仍需要更长时间、更多病例的积累，方能在此治疗方式上找到更多的突破点，为此术式的推广应用做出一些有意义的举措。

3.2　与其他术方式的比较

临床工作中，手部关节缺损最普遍的修复方式是指关节融合术，由于术式简单易行，基层医院开展较多，术中清创后将关节内固定于功能位。但是，关节融合术导致关节永久性固定，手指功能明显降低，给患者带来很大不便。另一种常用的方式是不带血运的趾关节移植，因为仅行骨关节移植而不一期重建其供血，似乎对缺乏显微操作技能的术者还算不错的选择，但术后部分骨关节缺血进而退行性改变，少数患者更是出现骨吸收，远期治疗效果不甚理想。还有一种方法就是人工关节移植，但因材料不稳定、治疗费用昂贵等缺点，采用该材料的医院并不多。我科采用的带血运的足趾关节游离移植术，手术一期重建趾关节血运。由于该足趾与手指组织性质几乎同源，是较好的修复组织[9]，移植术后关节供血佳，骨折愈合快，远期随访无退行性变，关节稳定性良好，相容性良好。其缺点是手术难度偏大，要求术者对手指、足趾的局部解剖熟悉程度高，显微缝合技术娴熟，同时手术造成足趾供区损失甚至牺牲一个足趾。

3.3　存在的问题与对策

由于足趾与手指周径不均等、关节面大小不一、足趾发育偏差大等原因，给关节移植带来很大难度。例如近趾间关节面较近指间关节面小、而跖趾关节面通常较掌指关节面稍大、足趾和手指骨干的体积有别等解剖差异，要求医生术前做好充分的评估。特别是半关节移植时，术前必须将供、受区的X线及CT三维重建结合起来，评估关节面是否匹配，非匹配时应切除手指残存侧关节面行全关节移植，万万不可贸然行半关节移植而简化手术，以确保术后手指关节能达到比较好的功能。另外，手术对伸、屈肌腱的重建水平，直接影响患者术后关节活动度及力量；术后出现疤痕增生或肌腱粘连者，尽可能考虑二次手术治疗[10]。这60例病例中，4例瘢痕增生和6例肌腱粘连患者行二次手术修整瘢痕或肌腱松解后获得良好功能。当然，部分患者术后缺乏规范有效的功能锻炼，也可能是造成肌腱粘连的成因之一。

3.4　评价结果

我科在整个研究过程中，都十分注重骨关节移植的匹配性，尽量减少半关节移植手术。尽管当中十分慎重地选取了13例近节趾骨基底部移植（半关节移植），但结果显示其后期疗效还是远远比不上全趾间关节移植，其原因可能是全关节移植更完整地保留了关节的特性，也避免了手术给关节的带来的医源性创伤。所以，我们在指关节移植上更主张全关节移植。而在全关节移植的病例中，近指间关节比掌指关节的功能更好，原因可能是手指近指间关节和第二足趾近趾间关节解剖比较接近，得到了生理性修复[11]。

3.5　注意事项

在第二足趾关节游离移植术方面，我们虽然获得少许的成功，但也还有不少地方需要慎行和改进。例如骨折固定既要考虑牢固，又要兼顾术后的功能锻炼，所以尽量不要跨关节固定骨折，采取交叉克氏针或者十字钢丝固定应为首选[12]。如果手指关节缺损并近端复合组织损伤严重者，术后瘢痕增生明显，即使二次手术松解仍较难获得良好的手指关节活动度，这类患者不宜行关节移植。再者，移植关节功能的优劣，与术后系统的功能康复治疗息息相关[13]。我科术后对患者实施系统化康复治疗及护理，能够有效缓解患者术后疼痛感，改善患者关节功能恢复效果，所以功能康复理念应该贯穿整个治疗过程。

[参考文献]

[1] 林涧，应振端，余云兰.带跖趾关节的复合组织瓣移植修复手部严重创伤[J].中华创伤杂志，2005，21（10）：785-787.

[2] 康庆林，曾炳芳，柴益民，等.第二足趾外观塑形再造手指 [J].中华显微外科杂志，2008，31（1）：9-11.

[3] 苏啸天，陆芸.手部小关节置换的现状与进展[J].中华关节外科杂志（电子版），2016，10（1）：68-72.

[4] 彭城，黎蕊，黄东旭，等.游离皮瓣坏死的危险因素：多变量Logistic回归分析[J].中华显微外科杂志，2017，40（4）：337-341.

[5] 方光荣，丁小珩，屈志刚，等.改良跖趾关节屈曲方向的第二足趾移植再造拇手指[J]. 中华显微外科杂志，2004， 27（4）：241-242.

[6] 洪朝浮，王道明，柯建华，等.断指再植术后血管危象的探查体会[J].实用手外科杂志，2015（1）：98-100.

[7] 贾宁，王凤娥，王建. 多手指离断再植术35例术后血管危象的预防及护理[J]. 中国社区医师， 2015（18）：134-135.

[8] 耿俊梅，景雅帆.31例断指再植患者的术后护理体会[J].实用骨科杂志， 2017， 23（2）：191-192.

[9] 曾赛华，王静，梁海，等. 应用足趾组织瓣修复手指远端组织缺损[J]. 中华显微外科杂志， 2007， 30（2）：145-146.

[10] 张健生，杨日新，朱菁锋，等.急诊手外伤术后肌腱粘连的原因分析与早期防治策略[J].中外医学研究，2015（20）：14-16.

[11] 巨积辉，金光哲，刘跃飞，等.携带微型皮瓣的第二趾近趾间关节移植修复手指近指间关节缺损[J].中华手外科杂志， 2009， 25（4）：239-241.