《脉微》之辨脉

王佳佳　刘文兰　张净秋　王智瑜

摘要：《脉微》为明代施沛所撰，分为二卷，上卷为脉微总说，下卷为脉学理论，作者结合自身诊脉经验，引经断义，使其兼具理论系统性与临床实用性。《脉微》具备沿袭经典、四脉为纲、图文并茂、凭脉辨证、博涉众家、去伪存真等特点，研读《脉微》，可以提高脉理认识，增广临床视野。

关键词：《脉微》；施沛；《脉经》；独取寸口；脉诊

DOI： 10.3969/j.issn.2095-5707.2018.02.014

中图分类号：R241.19 文献标识码：A 文章编号：2095-5707（2018）02-0054-03

Abstract： Mai Wei was written by Shi Pei in Ming Dynasty. It was divided into two volumes. The first book was about overview of the pulse and the second book was about theory of pulse. The author combined his own experience in taking pulse， cited classics and definitions， with a purpose to make the book with theoretical system and clinical practice. Mai Wei was with the features of inheriting classics， guided by four principal pulses， having excellent pictures and articles， syndrome differentiation by pulses， adopting the viewpoints of many doctors， and eliminating the false and retaining the true. Studying Mai Wei could both improve the understanding about theory of pulse and broaden clinical view.

Key words： Mai Wei； Shi Pei； Mai Jing； taking the pulse at Cunkou alone； pulse diagnosis

《脈微》为明代施沛所撰，他反复研习《内经》《灵枢》，参考仓公、扁鹊、张仲景、王叔和诸书，紧密结合自身40余年实践经验阐述脉理，使本书兼具理论系统性与临床实用性，医者寄死生，应克服困难，钻研脉理，辨脉精微。本文对《脉微》的内容进行分析，以提高脉理认识，增广临床视野。

1 《脉微》成书与作者简介

著者施沛（1585-1661年），字沛然，号笠泽

居士，又号元元子，华亭（今上海市松江）人，明末医家，著《脉要精微》（简称《脉微》）二卷，约成书于明崇祯十二年（1639年）。《素问·脉要精微论》曰“微妙在脉，不可不察”[1]。晋代医学家王叔和所著《脉经》对中医脉学从理论到临床运用作了较全面、系统的论述，但其“昧不能读，读不能解，解不能明”[2]小序1，而六朝时期高阳生的《脉诀》托名叔和，通俗易懂，简单易学，在后世流传中行医者往往舍难就易，使得《脉诀》行而《脉经》隐。施氏认为有必要使“微者著，晦者明，隐者见”[2]小序1，故著《脉微》。本书共二卷，摘《脉经》之精要，卷上列脏腑、经脉、三部诊候之类，论述中先列《灵枢》之论，再附诸家之说，后附施氏见解；卷下则以浮、沉、迟、数脉为纲，论述诸脉脉象证治。卷前有《脉经》、《脉诀》辨误，后有“丹溪评脉”，附崔紫虚《四言脉诀》。现存《脉微》明崇祯十二年刻本[3]。

2 《脉微》辨脉特点

2.1 沿袭经典，四脉为纲

中医脉诊学是建立于《素问》《灵枢》《难经》等经典理论之上，经过后世医家大量临床实践，不断完善改进而逐步形成的。施氏对脉法研究透彻，引经据典，广泛收集《素问》《灵枢》《难经》《伤寒论》《脉经》等传统著作的理论精髓，并收集当时有建树的医家的论述，结合自身的实践经验，认真总结，传承精华，脉理条理清晰。例如，施氏沿用《素问》“寸口为脉之大会”“气口独为五脏主”的观点，深入浅出地阐明了诊脉“独取寸口”的原理与重要意义[2]卷之上5-6，并指出“独取寸口”这一说法实际始见于《内经》，而非《难经》；又如，汇总分析《灵枢》中论述“人迎气口”的相关理论，以及如何依据人迎气口的变化推断病位、病性及病情进退[2]卷之上32。施氏在阐述五脏平脉、病脉、死脉、真脉、怪脉、有力无力、奇经八脉等脉体形象时采用《内经》中常见的取类比象的方法，运用骈语形式对脉体形象进行比喻式的描述及简要的病机说明，便于习脉者体会揣摩，加强记忆。以脾脉为例，“脾脉来，和柔相离，如鸡践地，曰脾平”；脾脉来，实而盈数，如鸡举足，曰脾病”；“脾脉来，锐坚如鸟之喙，如鸟之距，如屋之漏，如水之流，曰脾死”[2]卷之上41-42。在阐述“诸病宜忌”时采用韵语形式，朗朗上口，便于诵读。《脉经》集岐伯、扁鹊以来诸名家经论要诀，保存了不少早期的医学文献内容，为脉学的建立和发展奠定了坚实的基础，备受施氏推崇，赞誉其为“诊家万世不易之准绳也”[2]卷之上1。故在阐述脉形时，主要遵循《脉经》以浮、沉、迟、数为诸脉纲领的思想，并以四脉统领其他20脉。“诸脉形状，指下秘诀，分别列于四脉之下，以便览观”[2]卷之下49，54。

2.2 图文并茂，凭脉辨证

在论述纷繁复杂的脉学理论时，施氏善于向前人学习，不断钻研，取长补短，精益求精，对历代医家的脉学思想“心领神会，援笔图之”，将晦涩难懂的脉理绘制成“阴阳离合分配六位之图”“三部九候之图”“寸之中分为九道图”“一脉分为九道之图”，并借助表格的形式将17种常见脉象所提示的临床意义[2]卷之上18-20，包括病位、病性及严重程度等方面详实的加以分析、归纳、提炼，简单明了，直观易懂，便于理解记忆。

王叔和在《脉经》中云“脉理精微，其体难辨”[4]。脉诊是中医诊法中的认知难点，医生凭借三指，了解患者阴阳表里、寒热虚实、气血津液、五脏六腑等方面的状况，不仅要具备坚实的理论基础，还需积累丰富的诊脉经验。施氏精于辨证，十分注重脉学理论的临床应用，临床辨脉错综复杂，变化多端，为使临证而不迷，在论脉时突出了诊脉提示的临床意义。在论述脉来“必不单至”时沿用滑寿《诊家枢要》六脉为纲诊脉法，“大抵提纲之要，不出浮、沉、迟、数、滑、涩之六脉也”[5]，认为这6个字能够准确概括脉来相兼时不同脉象所提示的病因病机。脉形是以四脉为纲，其他的脉象皆分属于四脉之下，提到滑和数、涩和迟，虽然脉形相近，但是脉理相差悬殊，因此“所谓提纲不出乎六字者，盖以其足以统夫表里阴阳、冷热虚实、风寒燥湿、脏腑气血也”[2]卷之下50。此外，施氏把“有力无力”单列出来，由于各种脉象有力无力提示的临床意义各不相同，因此在论述不同脉象有力、无力的差别时也蕴含了脉象之间的鉴别，并针对性地提出了其发病原因及相应的治疗方法，例如，“无力为弱，柔小如绵。弱甚则细，如蛛丝然”[2]卷之下52；“浮有力主风，无力主虚。凡得浮脉，是外得之病，宜发散”[2]卷之下50。

“脉象既立，证候可推”[2]卷之下55，施氏在论述诸脉主病时以寸、关、尺三部为依据，结合兼夹脉象提出临床辨证意义。在相似脉象的鉴别方面也侧重于相似脉象相兼时所提示的临床意义，例如，“微缓则为血崩兮，微滑则为带疾。微芤则唾血尿血兮，微数必汗出而振栗脉”[2]卷之下56。

施氏临证辨脉，汇集了“男女脉异”、“妇人脉法”、“老少脉异”、“小儿脉法”等内容，临床诊疗针对性强，尤其是妇人脉法涉及妇女经、带、胎、产的各种异常脉象，例如，“妇人尺脉微迟为居经，月事三月一下”，“左疾为男，右疾为女，俱疾为生二子”，“新产伤阴，出血不止，尺脉不能上关者死”[2]卷之上44。对于不同人群脉法亦论述详尽，“老少脉异”突出了诊脉以辨别壮、病、寿、死的情况，“小儿脉法”着重从小儿指纹的颜色、部位、至数等方面进行诊察，为临床诊断提供了脉象参考。

2.3 博涉众家，去伪存真

施氏在论述“寸口分为三部”“三部候诊定位”时，援引《内经》、《难经》、《脉经》等观点，谨遵《脉经》经旨，反对后世医家妄自揣度，机械地把诊脉部位与人体的脏腑一一对应，“三焦分配三部，正所以候胃气，而合之四时五行，以知病存亡，所关岂小？乃后人不能理会经旨，妄自揣度，即明达如滑伯仁，而亦谓右尺乃手心主三焦脉所出，一何谬也！”[2]卷之上11他认为《素问》中的三部九候诊法主要是针刺时审察邪入何经、判断气血盛衰以实施补泻手法的一种方法，而不是古人认为的依据十二经动脉来诊察疾病的方法[2]卷之上14-17。他反对张仲景执人迎为足阳明动脉的理论，诊人迎于喉结两旁的说法，认为这是断章取义对人迎寸口诊察部位的误传[2]卷之上32。施氏博闻强识，注重在临床实践中体会脉象的意义，比如依据“代散则死”的论点，他诊察一七旬老人为代脉后认为其预后不良，但病患却慢慢恢复，与其预测相悖，后来通过查阅诸家脉法，确实有“老者生，少者死”的提法，并感叹“医非博涉，未易语也”[2]卷之下62。书中载有“张仲景平脉法”“丹溪手镜图”“丹溪评脉”及宋代崔紫虛《四言脉诀》等内容，施氏认为这些脉法、脉图内容简明扼要，统括经旨，通俗易懂，便加以引用借鉴，以利于初学者研习。

施氏针砭时弊，直抒胸臆，他认为高阳生《脉诀》所述与《脉经》比较，错误较多，误人不浅，因此多次在书中旁征博引，通过对经文、原理等的分析比较，指出其违背经旨的谬误与不当之处，同时也客观地罗列出正确的论述，以提醒后世业医之人。例如，“三焦即胸腹脏腑之郭，膻中即心主之官城……故其经虽与手心主合为表里，而部位各异。但三焦之原，实在下焦，与膀胱相属，故《灵枢·本腧》云：少阳属肾，肾上连肺，故将两脏。三焦者，中渎之府也，水道出焉，属膀胱，是孤之府也。故三焦诊法，《脉经》分配于寸关尺三部之中。而高阳生乃以三焦、心包络属右尺，误孰甚焉”[2]卷之上17。行文中有作者的质疑或指正有误之处，是非判断明确。例如，《脉经》中认为芤脉浮大而软，按之中央空，两边实，为失血。《脉诀》言其两头有，中间无，是脉断截也，主淋沥，气入小肠。二者对芤脉脉形与脉理的阐述上大相径庭，施氏认为《脉经》的论述更加准确，符合临床实际。又如，《脉经》中载有“左手关前寸口阳绝者，无小肠脉也……刺手心主经，治阴。左手关前寸口阴绝者，无心脉也……刺手太阳经，治阳”[4]15。则心与手心主小肠之脉，俱候于左寸明矣；而《脉诀》之手心主脉，则诊之右尺。后世又有以小肠脉诊于左尺者。施氏认为高阳生等执尺内以候腹中一语，诊大小肠于两尺的看法大谬经旨。

3 结语

《脉微》之论脉精要，辨脉有据，纵观全书，施氏谦虚谨慎，慎思明辨，对脉学的深刻内涵有独到的见解，并启迪后世“若欲登轩岐之堂，入仓扁之室，必须仰钻《灵》《素》，卓有定见，庶不为邪说所惑，所谓神而明之，存乎其人也”[2]卷之上1。

参考文献

[1] 胡振泰.黄帝内经集解[M].天津：天津科学技术出版社，2001：230.

[2] 施沛.脉微[M].张工彧，校注.北京：中国中医药出版社，2016.

[3] 裘沛然.中国医籍大辞典[M].上海：上海科学技术出版社，2002：206.

[4] 王叔和.脉经[M].贾君，郭君双，整理.北京：人民卫生出版社，2007： 13.

[5] 滑寿.诊家枢要[M].贾君，郭君双，整理.北京：人民卫生出版社，2007： 18.

（收稿日期：2017-11-17）

（修回日期：2017-12-18；编辑：魏民）