颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血预后危险因素研究进展

(河池市人民医院神经外科，广西 河池 547000)

动脉瘤性蛛网膜下腔出血(Subarachnoid hemor-rhage caused by intracranial aneurysms，aSAH)是指某种原因导致脑动脉瘤壁突然破裂，使血液进入到脑脊液中所致。颅内动脉瘤在脑血管疾病中，是仅此于脑血栓形成、高血压性脑出血危害人类健康疾病[1-2]。aSAH发病初期病死率高达3%～26%，且幸存者中半数以上患者伴有不可逆脑部受损，致残率、致死率及极高[3-5]。动脉瘤在正常人体内也广泛存在，未发病状态下患者可无任何症状，极易被患者忽视，当动脉瘤破裂出血时病情发展迅速，易导致患者猝死，因此如何及早鉴别aSAH预后高危因素，对改善预后，降低致残、致死率有重要意义[6-8]。aSAH患者预后可能与年龄、动脉瘤大小、动脉瘤是否多发、病情分级、高血压、手术治疗时机等因素有关。本研究查阅国内外有关文献，分析aSAH预后危险因素，综述如下。

1 aSAH预后与各因素关系

1.1 aSAH预后与年龄 目前对于aSAH发病年龄与预后存在不同看法。朱作磊等[9]研究指出，对123例aSAH患者手术预后进行单因素分析发现，年龄(P=0.02)，Hunt-Hess分级(P=0.01)，说明年龄是aSAH患者预后的影响因素，进一步多因素Logistic回归分析后显示，年龄(OR=1.234，P=0.03)说明年龄是aSAH预后危险因素。但也有学者认为，Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅲ级年龄≥65岁aSAH患者与Hunt-Hess分级Ⅳ～Ⅴ级年龄<65岁者手术预后效果无明显差异[10-12]。年龄属不可抵抗因素，患者随年龄增加，机体如心、脑、肺等重要器官功能呈退行性变化，患糖尿病、高血压等疾病几率增加，且免疫力、耐受力较差，术后肺部感染、肝肾功能衰竭等并发症发生率增加，因此年龄可能不是影响aSAH患者预后独立危险因素。

1.2 aSAH预后与动脉瘤大小 闵杰等[13]研究指出，对76例aSAH患者实施动脉瘤夹闭术治疗后，发现动脉瘤体积较大者比动脉瘤体积较小者预后差，临床深入观察后发现动脉瘤体积较小者(直径≤2.5cm)瘤体发生破裂后出血量较少，发病后病情进展慢，尚有一定缓冲期，多数患者预后较好，但对于动脉瘤体积较大者(>2.5cm)瘤体破裂后短时间内大量出血，并发症脑疝发生率增加，病情进展恶化较快，致残、致死率极高。当患者动脉瘤体积较大时，应及早做相应处理，密切观察病况，预防大出血发生。基于以上观点，认为动脉瘤体积较大者是aSAH患者预后独立危险因素。

1.3 aSAH预后与脑血管痉挛 脑血管痉挛是aSAH患者常见并发症，脑部血管痉挛可使颅内血压升高，常引发迟发性脑缺血，大大增加患者病死率，因此临床应密切监测脑血管痉挛发生，及时予以解痉挛等对症治疗。aSAH患者再次出血多发生于首次出血2周后，当2次出血发生时病死率极高，即使临床抢救及时，但往往伴有严重器官功能障碍[13-15]。有研究指出，aSAH患者2次出血与脑血管痉挛有关，因此预后应严密监测病情，及时防治脑血管痉挛发生[16-17]。

1.4 aSAH预后与Hunt-Hess分级 Hunt-Hess分级是最先用于评估aSAH患者预后常用指标，其不仅能有效评估患者病情，还对手术时机选择有一定指导意义[18-19]。Hunt-Hess分级越高，表明患者病情越严重，治疗后干预效果较差。

1.5 aSAH预后与手术时机 动脉瘤夹闭术是一种成熟可靠手术治疗方法，以往多主张在患者脑组织肿胀消除后(10d左右时间)进行手术，但临床发现部分患者在此期间脑血管痉挛、动脉瘤再次出血风险极高，可进一步加重病情，因此现在临床多主张及早手术，但对于Hunt-Hess分级为Ⅳ～Ⅴ级患者早期手术术中大出血风险极高，临床经过保守治疗恢复到Hunt-Hess分级为Ⅰ～Ⅲ级后，再行动脉瘤夹闭手术治疗，可获得满意效果[20-21]。因此本研究认为手术时机不是影响预后独立危险因素。

1.6 aSAH预后与高血压 Zhang Y等[22]研究显示，高血压是aSAH患者手术后发生缺血性脑梗死独立危险因素(OR=1.234，P=0.03)，指出高血压患者长期血压升高造成动脉血管壁呈现不同程度硬化，如血管细胞内外间质发生变化、血管弹力较差、血管内膜变厚等，导致血管代偿能力严重不足，缺血耐受能力进一步下降，因此高血压是影响预后另一主要因素。

1.7 aSAH预后与动脉瘤是否多发 尽管神经内外科医疗技术有着飞速发展，但aSAH患者病死率仍高达45%，且颅内动脉瘤多发预后较单一动脉瘤预后差[23-24]。颅内动脉动脉瘤多发较单个动脉瘤患者血管壁更薄，因此更容易出血，且手术夹闭不完全时复发可能性更大，因此是影响预后的独立危险因素之一。

2 小结

Hunt-Hess分级、动脉瘤多发、较大体积动脉瘤、脑血管痉挛、合并高血压是影响颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血预后高危因素，临床应予以高度重视。动脉瘤的发生发展是由多因素相关作用后的结果。因此多因素分析研究疾病发生是一种可行性方法，但这需要大量样本进行群体研究。因此如何建立有效的动物模型试验，并将之应用于临床诊断及治疗是当前值得深入研究课题之一。

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