小议异地医保患者就医管理服务的完善

王红宇 尹 国 赵 磊

（吉林大学第一医院，吉林长春 130021）

城镇居民医疗保险、城镇职工医疗报销以及农村合作医疗是目前我国三大医疗保险制度[1]，且我国医疗保险制度覆盖面广泛、报销力度大，为居民就医服务提供了有利的支持与保障。与此同时，我国医疗保险制度的弊端也在日益暴露，其统筹规划能力的不完善导致地区间的信息传送遇到阻碍，这也就给异地就医患者带来严重困扰。因此，如何有效权衡医疗保险制度与居民流动性之间的关系成为目前急需解决的问题，同时也是增强居民幸福感、减少医疗纠纷的关键所在。因此本文对异地医保患者就医管理服务进行研究，根据自身的经验与相关文献的探究，以期为我国医疗保障制度的进一步完善提出看法。

1 我国异地医保患者就医过程中存在的弊端

1.1 医疗现状导致协调难度加大

我国人口众多且幅员辽阔，社会经济水平以及医疗技术水平的进步催生了众多医保定点单位的出现。不论是基层医院，还是省级医院每天均有很多患者前来就医。医院患者人数的增加导致患者档案管理工作出现问题，无法及时有效地查询到患者的档案，导致患者报销时间滞后或延误。同时异地医保病案缺少规范性和严谨性，导致病案分类号与患者信息不符、患者实际住院花费与报销单据不符合等情况时有发生。本研究过程中对本院收治的1 580 份病案进行核查后发现，共有51份病案存在问题。患者信息与病案分类号不符合的病例12份，病案号正确但患者信息不正确的病例28份，患者实际花费与住院金额不相符的病理11份。

其次部分患者在就医或治疗期间会选择转诊或转院，而我国基层医院与省级、市级医院等还未建立完备的信息系统，因此网络信息系统的不完善使得档案的及时传送出现问题。各个医院之间组织协调工作的缺失导致异地医保就医患者面临挑战与困境。调查显示，异地就医人数最多的省份为河北省，大部分河北省的患者会选择去首都北京就医，高额的医疗住院费用使得异地医保发挥着至关重要的作用。因此共享机制的不成熟将会给异地医保患者带来极大的不便，使得患者陷入进退两难的境地。

1.2 异地就医过程中管理工作的缺失

随着人们生活水平的提高，越来越多的患者愿意选择去省级医院就医，因此大量人口的涌入给省级医院的运营带来巨大负担，这种压力主要体现在档案的管理的衔接层面，患者信息接收不及时导致异地就医工作效率的低下。同时，省级医院在面临患者流量增加的同时还面临者医疗服务质量以及医疗技术水平的双重压力。虽然省级医院在硬件供应以及人员配备方面具有明显优势，但面对超负荷的人群也会显得力不从心，这种情况的出现会在一定程度上导致异地就医患者的滞留，患者滞留相关问题的处理给异地医保工作的有序管理造成一定阻碍。

1.3 异地就医管理服务中面临经济与政策的双重压力

异地就医管理体系的建立不是一蹴而就的，而是需要花费大量的人力、物力和财力才可达到预期的成效。当前在我国医疗工作中，工作重心逐渐向如何提高医疗服务质量倾斜，忽视了患者医疗保障服务体系的管理，继而导致医疗档案管理工作面临管理成本过高的问题。其次监管工作的不到位导致伪造票据、病案资料等情况的出现，也逐渐滋生骗保等违法行为的出现，对医疗保障资金的安全造成威胁。同时目前我国异地就医还并未有严格的法律定义，因此政策与法律的不健全也成为诸多不良现象出现的诱因，对异地医保患者的合法权益造成严重影响[2-3]。

2 如何优化与完善异地医保患者就医管理服务

2.1 优化网络技术、完善信息共享机制

面对异地医保患者档案无法及时传送、档案信息混乱等问题，相关部门应不断提升和优化互联网技术，加强各个医院之间的联系，从而形成完整的资料数据库，方便信息的实时查询和共享。在此基础上，各大医院便能够在接收病人的过程中做到信息与档案的明确，为医生和患者提供高效率的工作平台，有效解决异地患者的滞留和报销延迟的情形，在充分保障患者权利与义务的同时还能够为构建健康文明的医疗体系奠定基础。其次要不断推进异地医保直接结算的政策，对传统的医保支付方式进行改革。当前，我国异地就医结算体系已经初具规模，北京、天津以及河北部分地区已经成功开通过跨省就医直接结算点，为异地就医患者提供了极大的便利，同时也在某种程度上降低了骗保等违法情况的发生[4]。

2.2 加强异地医保监管力度

异地医保监管工作的漏洞也是无法行之有效地开展管理的工作的重要因素。在异地医保就医管理服务中，首先要严格核实每名患者的身份信息，从而有效预防非参保人员假借参保人员的名义进行票据的伪造。笔者在对本院异地就医患者进行调查后发现，有65.42%的异地就医患者集中于神经科室就诊，因此医院在进行管理的过程中要重点对神经相关科室进行监管，对患者的消费费用进行详细核查，必要时可采取登记备案。其次要加强对相关科室人员的培训，住院处以及相关医生要明确掌握患者的各项信息，同时加大患者病案信息的监管力度。病案信息贯穿于患者治疗、住院以及护理的全过程，因此病案信息不仅体现医院的医疗服务质量，更是患者能够有效和及时报销的依据。近年来，我国部分医院加强信息技术的更新，传统病案管理方式逐渐演变为信息化、自动化的病案管理模式，电子病理也在此背景下应运而生。因此电子病历的普及也将为异地医保管理工作的有序开展提供保障。与此同时，医院要建立完备的管理体系与规章制度，对信息系统的安全进行及时维护，从而防止患者信息泄漏情形的发生[5-6]。

2.3 提高统筹规划的合理性

异地医保患者就医离不开医院之间有效地统筹和规划，省级医院异地就医人数较多，因此加强与地区及基层医院之间的联系十分必要，尤其在患者病案管理上，要采取统一保管的措施，以免发生不必要的误差。同时，各个医院之间也应实现互联网的互通，完善信息技术系统，为患者提供良好的异地就医环境。其次，要对患者与医院之间、患者与医生之间的关系进行统筹[7]。其中，可利用网络宣传的方式介绍医院自身的优势与发展现状，从而能够使患者及时了解医院的动态，也能够理解医院在处理众多患者医保问题中的难处，在患者与医院和谐共处的过程中推进异地医保就医工作的顺利开展。

3 结语

通过上述分析可以看出，目前在我国异地医保就医方面仍然存在一定的漏洞和风险，这也是造成医患关系紧张的关键因素。因此优化网络技术、完善信息共享机制，加强异地医保监管力度以及提高统筹规划的合理性成为目前亟待解决的问题。在我国医疗体系不断发展与完善的背景下，我国异地医保就医工作有条不紊的开展与进行将指日可待。