子宫脱垂的腹腔镜手术治疗进展

张科科，蔡云朗

(1.东南大学医学院，江苏 南京 210009；2.东南大学附属中大医院妇产科，江苏 南京 210009)

盆腔器官脱垂(pelvicorganprolapse，POP)是一类由各种原因导致的盆底支持组织薄弱，造成盆腔器官下降移位，导致器官的位置及功能异常的疾病。POP包括子宫脱垂、阴道前后壁脱垂及阴道穹窿脱垂。子宫脱垂在中老年妇女中的发病率较高。据报道，40岁以上妇女POP发病率高达30%[1]。POP严重影响患者的身体健康和生活质量，也造成了严重的经济负担。

子宫脱垂的治疗方法有多种，包括减少腹压、盆底锻炼、放置子宫托以及手术治疗等。目前，手术是重度POP的主要治疗方法[2]。传统术式主要为去除膨出的组织及器官，但却使阴道失去了支持韧带，因此不能从根本上解决盆底的薄弱、缺陷，易复发，且术后容易合并阴道残端脱垂[3]。自体组织修补术后复发率高，而经阴道植入网片全盆底重建术可以通过恢复盆腔基本结构来改善功能，从而提高患者生活质量。但大量网片相关并发症(主要为网片侵蚀、伤口肉芽以及性交痛)逐渐受到关注，美国食品与药品管理局在2008年及2011年发出警告，要慎重对待使用阴道网片的盆底重建术，随后阴道网片的使用出现明显的下降趋势。与此同时，随着腹腔镜技术的引入，腹腔镜手术在POP手术治疗中的应用逐渐增加[4]。作者就子宫脱垂腹腔镜治疗的研究进展作一综述。

1 子宫脱垂的病因

子宫脱垂主要由神经肌肉功能障碍及盆底筋膜缺陷导致，主要病因包括分娩损伤、卵巢功能减退、先天发育异常、腹内压增加、超重肥胖、医源性原因等。有研究发现，在细胞周期、增殖和胚胎发育以及细胞黏附过程中，一些发挥作用的基因显著下调对POP的发生发展也发挥了作用[5]。

2 子宫脱垂的腹腔镜手术

近些年，伴随对盆底解剖结构认识的不断提高以及对妇科生物材料研究的不断深入，子宫脱垂的手术治疗由切除膨出的组织、器官转为加强盆底结构支持的手术。而且随着腹腔镜技术的逐渐提高，将其用于治疗子宫脱垂也愈加广泛。腹腔镜治疗子宫脱垂的方式众多，包括子宫圆韧带悬吊术、子宫骶韧带缩短术、骶棘韧带固定术、子宫或阴道骶骨固定术及耻骨固定术等。

2.1 腹腔镜下子宫圆韧带悬吊术

O′Brien等[6]1994年首次报道采用腹腔镜行子宫圆韧带悬吊术治疗子宫脱垂。该研究包括9例有明显脱垂症状的绝经后妇女，年龄46～73岁，均采用不可吸收线将两侧圆韧带固定在两侧腹直肌鞘。术后随访发现，3个月内7例复发，1例因术中圆韧带撕裂、出血而放弃原治疗方案，仅1例随访18个月未复发。提示该术式用于子宫脱垂的治疗效果差、成功率低。

子宫圆韧带的强度仅次于骶韧带[7]，其张力下降后对子宫前倾前屈位的维持产生影响，导致子宫脱垂。因自然圆韧带为弹性组织，而单纯圆韧带悬吊术在术中可能会引起圆韧带撕裂，造成圆韧带松弛、子宫脱垂复发。利用补片来增加自然圆韧带强度并降低其弹性可减少复发。马新等[8]通过将条形补片的中段缝合固定于宫颈或阴道，补片两端从腹膜后沿两侧圆韧带至各自侧下腹部套管口拉出，关闭子宫膀胱返折腹膜，调整补片长度，将补片分别固定在各自侧切口的腹直肌前鞘上。将腹腔镜下宫颈或阴道残端腹壁网片悬吊术与阴式子宫切除+前盆腔重建术的临床疗效进行比较发现，前者对周围脏器影响更小、并发症更少、临床效果更好，特别适合年轻及对性生活要求较高的患者。石杨杨等[9]对22例子宫脱垂患者行腹腔镜下阴道残端补片腹壁悬吊术，术后随访9～48个月，22例患者均治愈且无复发，术后生活质量明显改善，患者的主观治愈率和客观治愈率均达100%。综上，改良后的腹腔镜圆韧带悬吊术手术时间短、术中出血少,并发症少，术后对性生活影响小，但其远期疗效仍需进一步观察。

2.2 腹腔镜下子宫骶韧带缩短术

子宫骶韧带为顶端支持的主要结构，主要用于中盆腔脱垂的治疗。Wu[10]在1997年首次报道了该手术。手术从近骶岬侧开始，利用3根缝线沿着左侧子宫骶韧带进行连续缝合，然后穿过宫颈后壁，到对侧的子宫骶韧带进行连续缝合，再沿乙状结肠后腹膜回到原点，最后荷包缝合打结。研究中包括7例患者，术后随访7～19个月，无患者复发。邵世清等[11]对16例43～58岁的子宫脱垂患者行腹腔镜下子宫骶韧带缩短术，术后随访15～28个月；结果显示，客观治愈13例，有效2例，复发1例，有效率为93.8%；生活质量及性生活质量均得到了明显改善；患者主观治愈率为100%。有研究发现，与单纯骶韧带悬吊术相比，腹腔镜高位骶韧带联合圆韧带悬吊术治疗子宫脱垂的远期效果更佳，复发率更低[12]。但由于该手术方式主要靠宫骶韧带强度来提升固定子宫，故只适用于无宫骶韧带缺陷或薄弱者，否则手术效果差，疗效不明显。且术中需要特别注意两侧输尿管走形，在缝合子宫骶韧带前需游离出两侧输尿管，以防缝合时损伤。

2.3 腹腔镜下骶棘韧带固定术(laparoscopic sacrospinous ligament fixation，LSSLF)

骶棘韧带位于盆腔后半部，其位置恒定且粗壮有力，可供有效附着，骶棘韧带固定术(sacrospinousligamentfixation，SSLF)是治疗中盆腔脱垂的常见术式，于上世纪70年代兴起于欧美国家，近年来国内使用SSLF治疗子宫脱垂也愈加广泛。该手术途径有阴式、开腹及腹腔镜。经阴道途径运用最广，传统的经阴道骶棘韧带固定术(vaginalsacrospinousligamentfixation,VSSLF)多是后入路径悬吊，且多为单侧悬吊，术后阴道轴向偏向悬吊侧且向后，增加了前盆腔缺陷的风险，术后阴道前壁脱垂率达20%。倪观太等[13]利用阴道前壁切口，通过阴道旁间隙，将两侧主骶韧带用“U”或“X”型聚丙烯网片悬吊固定在双侧骶棘韧带，从而扩大了阴道顶端与骶棘韧带的接触面积，增强了悬吊的力度，较好地保留了阴道的功能并保持阴道的轴向，对前盆腔缺陷的治疗以及预防有明显的效果，短期疗效理想。

有报道认为，VSSLF暴露困难，需要特殊器械(如韧带缝合器等)，且缝合时容易损伤到两侧坐骨神经及周围血管，而在熟练的腹腔镜缝合技术的前提下，腹腔镜直视下操作可减少此类并发症。但LSSLF多为前入路径，通过分离耻骨后与盆侧壁的间隙暴露骶棘韧带，存在术中剥离创面大、出血风险高、手术时间长等问题。成星函等[14]改变了手术入路，通过分离直肠旁沟、右侧输尿管内侧之间的疏松组织暴露骶棘韧带(即腹腔镜后路骶棘韧带悬吊术)，9例患者术后随访了1～8个月，主、客观治愈率均为100%。

2.4 腹腔镜下子宫或阴道骶骨固定术(laparoscopic sacrohysteropexy or sacrocolpopexy，LSH/LSC)

Seracchioli等[15]2004年首次对LSH进行了报道。骶骨固定术在阴道深度、倾斜度等方面能较好地恢复阴道正常生理轴向，且研究表明，与盆底其他韧带比较，骶前纵韧带的平均强度最强[16]。随后，越来越多的研究也证明，LSH或LSC的治疗效果好、复发率低[17- 20]。虽然该手术效果确切，但也有其缺点，如骶前暴露较困难且该处缝合难度大，整个手术的时间长等。

随后，艾小燕等[21]对LSH进行了改良，并对其临床疗效进行了观察。改良后LSH不必打开膀胱、直肠子宫返折腹膜，直接将网片缝合固定在子宫前后壁的峡部，相当于骶韧带水平，无网片暴露的远期并发症。此外，改良后只需打开骶前约4cm长的腹膜就能暴露骶前缝针位置，并包埋补片。因此，手术时间以及术中的出血量均较传统术式减少，手术带来的创伤也相应减小。两组患者术后12个月的随访均获得满意的解剖学恢复，解剖治愈率为100%，随访期内无复发。

2.5 腹腔镜下耻骨固定术(laparoscopic pectopexy, LPC)

Karl-Gunter等在2011年首次报道将耻骨固定术作为顶端修复的技术[22]。这种手术方法是将网片中间固定在宫颈或阴道残端，两端固定在两侧髂耻韧带，侧向固定的高度相当于骶2水平，最后用腹膜包埋网片。该法不易损伤输尿管、肠管及下腹部血管及神经,且Cosson等[16]研究显示，髂耻韧带强度在统计学上明显强于骶棘韧带及盆腔筋膜的腱弓。随后，有学者[23]进行了一项前瞻性随机对照临床试验，对85例患者(41例骶骨固定组、44例耻骨固定组)术后随访12～37个月，比较LSC与LPC的术后效果，结果发现前者术后排便障碍发生率明显高于后者(19.5%vs.0)，差异有统计学意义，而两者术后尿失禁及直肠膨出的发生率、顶端脱垂的复发率比较，差异均无统计学意义，认为与LSH或LSC比较，LPC更具优势，有明显的实用性，可作为POP新的手术治疗方法。

此外，子宫脱垂的腹腔镜手术方式还包括腹腔镜下子宫腹壁悬吊术、机器人辅助下腹腔镜阴道骶骨固定术(robotic-assistedlaparoscopyforsacrocolpopexy，RASC)等。多项研究表明，RASC与LSC相比，除了术中失血量减少外，手术解剖学效果及术后患者生活质量改善无明显差异，且RASC比LSC的手术时间更长，花费更高[24- 26]。

随着人们平均寿命的延长以及妇女对生活质量要求的提高，越来越多的POP患者要求行保留子宫的手术。美国一项流行病学资料发现，POP行子宫切除的患者数从2002年的122495例降到2010年的74230例，下降了39.4%[27]。POP患者行保留子宫手术已逐渐成为一种趋势,临床医师也为此作出了努力。Gutman等[19]比较了经腹腔镜及经阴道子宫固定术的临床疗效，患者年龄35～80岁，74例行LSH，76例行经阴式子宫固定术(vaginalmeshhysteropexy，VMHP)，术后为期1年的随访发现，两种子宫固定术术后1年治愈率相似，治疗满意度高。Gutman等[28]通过对比保留子宫手术及非保留子宫手术指出，与子宫切除术后阴道骶骨固定术相比，子宫骶骨固定术，无论是经腹或是经腹腔镜手术都具有优异的解剖成功率和较低的阴道网片暴露发生率。

综上所述，子宫脱垂手术式的治疗有多种途径、数十种术式，但最佳的手术方法却仍无定论，需要考虑患者病情轻重、对治疗的要求以及术者的操作水平等多方面因素选择实施个体化、精准的治疗方案。伴随腹腔镜手术的广泛应用、补片材料的研发与应用、再生医学的引入以及患者保留子宫愿望的增强，子宫脱垂各种术式的疗效有待长期的随访来验证。