咽峡炎链球菌感染的脑膜炎1例

佟 玲，孙蜀宁

(辽宁省金秋医院 神经内科二病房,辽宁 沈阳 110001)

1 临床资料

患者，男，48岁，2018年3月15日，因“发作性头痛15年，加重15 h”入辽宁省金秋医院。患者15年前开始出现无明显诱因的头痛，每次头痛时伴有畏光恶心呕吐，症状持续数小时，睡眠后症状完全缓解，曾因为头痛就诊，但未明确诊断。每年多次发作。患者入院前15小时无明显诱因出现头痛，头痛前无闪光亮点等视觉先兆，头痛以枕部及颞部为主，为持续性胀痛，患者表情痛苦，体位变化时疼痛加重，疼痛伴有恶心呕吐，呕吐为非喷射样，呕吐物为胃内容物，症状持续无明显缓解，影响睡眠，门诊头CT示：脑实质未见明显异常，双侧鼻窦囊肿，病来无发热，无抽搐，无肢体活动不灵，无感觉异常，头痛后未进食水。入院查体：T 36.5 ℃，BP 126/71 mmHg,HR 80次/min，神清，表情痛苦，查体合作，皮肤多处纹身(10年前所纹)，无皮疹及破溃。心肺腹部查体未见明显异常，神经科查体：颅神经未见明显异常，四肢肌力肌张力正常，深浅感觉未见异常，双侧指鼻、轮替、跟膝胫稳准，昂伯氏征不合作，四肢腱反射对称存在。病理征阴性。脑膜刺激征：颈强 颏胸距4横指，Kernig征(+)，Brudzinski征(±)。既往：体健，慢性头痛病史15年。无药物服用史，近半年来无手术外伤病史，病前无感染病史。否认高血压病、糖尿病、冠心病病史。否认肝炎结核病史。父母健康。

辅助检查：头MRI:未见明显异常；头MRV:未见明显异常；MRA未见明显异常。心电图正常；脑电图未见异常放电。实验室检查：血常规：白细胞计数 9.29×109/L, 中性粒细胞百分比82.1%，淋巴细胞百分比10.9%。眼底未见视乳头水肿；腰穿脑脊液压力：230 mmH2O；脑脊液生化检查：蛋白 1501.4 mg/dL,葡萄糖及氯化物正常。脑脊液常规：有核细胞计数6000×106/L，白细胞分类中性粒细胞90%，白细胞分类淋巴细胞10%。透明度：浑浊，潘氏试验 +，红细胞:(20～25)×106/L、不自凝。空腹血糖：6.78 mmol/L。肝功、肾功、血离子、血脂、乙肝、丙肝、HIV抗体、TP抗体未见明显异常。脑脊液细菌涂片：革兰氏阳性球菌。脑脊液细菌培养：咽峡炎链球菌。脑脊液中无真菌生长。

根据检查结果诊断为咽颊炎链球菌性脑膜炎，给予对症治疗。头孢曲松(罗氏芬)2 g,每日1次静脉滴注，共15 d。20%甘露醇125 mL，每12 h 1次静点；氨酚羟考酮片330 mg，每6小时口服1次；氯化钾缓释片0.5 g日3次餐后口服。用药第7天脑膜刺激征消失，但仍自诉头痛，颞部为主。用药2周后复查腰穿。压力160 mmH2O，脑脊液生化蛋白387.8 mg/dL。葡萄糖及氯化物正常，脑脊液常规：无色，透明，不自凝，细胞数8×106/L，潘氏试验阴性。外周血T细胞亚群正常。2018年3月30日患者出院，头痛症状完全缓解，脑膜刺激症消失。出院后未再次就诊。

2 讨 论

咽峡炎链球菌属于草绿色链球菌菌种，一般情况草绿色链球菌致病力较弱，属于条件致病菌，但易导致脓肿形成，这是咽峡炎链球菌组有别于其他链球菌如化脓性链球菌和无乳链球菌的独特特征。与草绿色链球菌菌种中中毒力较弱的细菌不同，从人体(包括儿童)样本中分离出咽峡炎链球菌组细菌时应将其视为真正的致病菌。可引起根管感染、头颈部感染、中枢神经系统感染、腹腔感染、胸腔感染、心内膜炎、菌血症等多部位感染[1]其中引起脑膜炎的罕有报道。

脑膜炎的发病机制:脑组织与血液之间存在血脑脊液屏障，使血液和脑脊液的物质交换具有选择。血脑脊液屏障的主要功能是保护中枢神经系统的各种结构免受细菌和其他病原菌的侵入。当病原菌侵入血液时,仍可保持无菌；然而，当血脑脊液屏障受到破坏，或血液中病原菌的侵袭力强或产生毒素时，则可侵入。脑膜为人体防御功能薄弱的区域，体液免疫和细胞免疫功能明显低下。病原菌侵入后，在细菌本身或其毒素作用下炎性细胞开始浸润，并释放多种细胞因子和趋化蛋白，促使神经细胞释放多种活性氨基酸，后者进一步刺激神经细胞产生一氧化氮、活性氧和毒性氮氧化物，最终导致线粒体功能障碍，神经细胞死亡。蛛网膜下腔发生炎症后，颅内压升高、脑血流改变，对中枢神经系统造成损伤，并出现一系列临床症状[2]。

也有报道硫化氢也是咽颊炎链球脑膜炎感染后治病的一种机制。H2S是一种环境毒物和气态神经递质。在人体内，它是肠道对细菌及侵入的病原菌硫化吸收后产生的，链球菌感染后H2S的神经毒性也是脑膜炎治疗后再发加重的治病因素[3]。

脑膜炎的症状和体征包括发热、头痛、颈强、谵妄或精神症状、嗜睡、乏力、癫痫和呕吐。但仅25%的成人有典型的临床表现，大多数患者临床表现不典型，成人的细菌性脑膜炎表现越来越不典型[4],荷兰一项全国范围的研究表明,696 例社区获得性成人细菌性脑膜炎中,44%的患者出现典型三联征,95%的患者至少出现头痛、发热、颈强直和意识改变4 种症状中的两项[5]。患者的年龄、潜在疾病、免疫功能和是否应用抗生素往往决定就诊时的临床症状和体征。

本例患者为中年男患，既往体健，慢性头痛病史，此次发病后头痛性质较前比明显变化，症状持续无明显缓解，但患者始终无发热症状，病前无感染症状。容易考虑为非感染性疾病，比如偏头痛、静脉窦血栓形成、蛛网膜下腔出血等，如不尽早腰穿可能会延误治疗。其次，患者的整个病程中未找到明确的颅外感染病灶，但有抠鼻前庭的习惯，根据细菌学检查结果推测有可能该患鼻前庭黏膜破溃入血，导致单纯性菌血症，不伴发热，细菌定植于脑膜，出现脑膜炎。

脑脊液常规、生化及脑脊液病原菌的查找，对细菌性脑膜炎的诊断至关重要，但有颅高压的患者腰穿可诱发脑疝。临床医生可先行头部CT或MRI扫描，不适合腰穿的患者可经验性先应用抗生素。腰穿前用过抗生素、或患者的免疫功能低下可能导致脑脊液白细胞正常或以淋巴细胞为主。

有研究表明咽峡炎链球菌组虽然致病性强，但敏感性相对更高。青霉素的敏感率在95%以上，对头孢敏噻肟敏感率为100%[1]。本例患者临床感染中毒症状不典型，故选用头孢曲松未联合万古霉素。细菌性脑膜炎的治疗疗程更多是按经验来定，可根据临床效果个体化决定适当疗程。推荐链球菌用药15 d左右[6]。

本文病例提示，部分身体健康的成人细菌性脑膜炎患者的临床表现可能并不典型,无明确的感染源，容易误诊,必须尽早行脑脊液常规及细菌培养检查,并早期使用敏感抗生素治疗。