肺部磨玻璃结节定位方法的研究进展

马艺洪，薛涛

(东南大学 附属中大医院，江苏 南京 210009)

近年来，肺部磨玻璃(ground-glass opacity, GGO)[1-2]结节逐渐得到了临床医生的关注。电视辅助胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)[3]是治疗GGO结节的外科方法之一，而影响VATS成功率的一个重要因素是能否快速、精确地找到病灶。目前微创外科[4]对胸外科手术的要求不仅是手术切口的微创，还要尽可能地在彻底清除肿瘤的基础上减少肺部创伤，保留患者的肺功能[5]，因此GGO结节的精确定位[6]至关重要。作者综述了近年来对GGO结节定位方法的研究进展，以期给临床医生的临床工作提供借鉴。

1 GGO结节的概况与诊疗

随着高分辨CT(HRCT)检查的普及，GGO结节的检出率逐渐增高，如何规范治疗GGO结节成为呼吸科及胸外科医生研究的热点。GGO结节在影像上的定义为：在CT上常表现为肺部较淡薄的密度增高影，根据其内部成分均一程度的不同，可分为单纯磨玻璃(pure ground-glass opacity，pGGO)[7]结节和混合性磨玻璃(mixed ground-glass opacity，mGGO)[8]结节两种类型。GGO结节除见于早期支气管肺癌如早期细支气管肺泡癌(bronchioloalveolar carcinoma, BAC)[9]及不典型腺瘤样增生(atypical adenomatoid hyperplasia, AAH)[10]以外，也可以见于肺炎性病变、局灶性出血或纤维化等。

此前有报道[11]称pGGO结节的恶性率约18%，而mGGO结节的恶性率约为64%，但以GGO结节为表现的早期肺癌的术后5年生存率几乎高达100%，所以临床医生需要提高对GGO结节恶变[12]的警惕性。Fleischner学会[13]关于CT扫描偶发肺结节的处理指南2017中指出GGO结节手术指征为：直径≥6 mm的GGO结节在随访过程中明显增大[14]或实性成分[15]明显增加(5 mm)应对其进行手术干预[16]。

目前VATS是GGO结节手术治疗的最常见方式，其他的方式还有开胸肺手术与机器人辅助的肺手术。由于GGO结节实性成分较少，临床上对病灶的定位和取材存在一定困难。若结节的直径过小、距胸壁过远则定位更加困难，定位失败的患者将不得不行扩大切除术甚至肺叶切除[17]或转为开胸手术[18]，所以GGO结节的精确定位至关重要。

2 GGO结节的常见定位方法与研究进展

GGO结节的定位方法分为术前定位和术中定位。术前定位法主要为CT引导下的经皮肺穿刺，并借用金属材料(如Hook-wire、弹簧圈)、染料(亚甲蓝、钡剂、碘油[19]、多聚乳酸[20]等)或核素以及经支气管镜联合超声技术或是磁导航技术等实现；术中定位法主要为肺部结节的解剖定位，有术中肉眼观察、手指触诊及术中超声定位等。

2.1 肺穿刺活检术

临床最常见也是最经典的术前微创诊断肺癌的方法是经皮肺穿刺活检术(percutaneous transthoracic needle biopsy PTNB)[21-23]。胸部病灶PTNB已有100余年历史，其技术已相当成熟，且安全可靠，活检准确率在64%～97%之间。目前PTNB不仅可以明确GGO结节的性质也可以作为一种GGO结节的定位方法。一般步骤为：先行CT扫描确定肺穿刺靶点和皮肤进针穿刺点以及穿刺点距靶点的方向和距离，穿刺后再次行CT扫描以确定针头是否落在靶点上。如果针头不在靶点上，则再次定位，直至针头落在理想位置，一般反复穿刺不超过3次，以防止出现气胸。

PTNB的并发症主要有气胸[24]、咯血、胸腔积液、胸膜反应、肿瘤的针道转移等，其发生率与病变部位的深浅、穿刺针粗细、操作技术、基础肺疾病等有关。据报道[25]，PTNB气胸总的发生率为27.6%，但是大部分为少量气胸，极少有患者需要进行胸腔引流，肺内出血发生率为15.9%，其他并发症的发生率很低，未发现不可挽救的致命并发症。

2.2 CT引导下Hook-wire定位

CT引导下Hook-wire定位[26]是目前临床上最常见的术前定位GGO结节的方法。科潘斯(Kopans)在1980年最早将该技术应用于不可触及的微小乳腺病变的术前定位。直到1993年，沙阿(Shah)才首先将其应用于周围孤立性肺结节的胸腔镜术前定位。该定位方法的优点是定位成功后在术中Hook-wire金属钩可以将结节提到表浅的位置，不仅有利于病灶的切除，而且也有利于病理科快速找到病灶，明确病理类型后为最终手术方式的选择提供帮助。有文献报道该方法的并发症中气胸的发生率为7.5%～48%，定位钢丝脱落移位发生率为4%～22%。目前临床上Hook-wire与亚甲蓝联合定位[27]的“双保险”方法也被广泛应用。Hook-wire与亚甲蓝联合定位既克服了亚甲蓝弥散较快容易使肺表面染色的缺点，又避免因Hook-wire移位脱落导致定位失败，从而最大限度地避免了单一运用亚甲蓝或者单一运用Hook-wire定位失败的可能性。

2.3 CT引导下经皮穿刺弹簧圈定位

临床上另外一种使用金属装置定位的方法是胸部CT引导下经皮穿刺以弹簧圈做定位标记[28-30]。该方法的一般步骤类似于CT引导下Hook-wire定位，不同的是所用定位装置有所差别。这种方法的优点是：CT引导下定位准确，弹簧圈固定可靠，不易脱落；通过术中X线准确定位病灶所在，减少术中探查损伤及时耗，机体创伤小；缺点是手术中医务人员需要在射线下进行操作，增加了暴露的风险。术前CT引导下经皮穿刺弹簧圈定位可降低诊断性开胸或胸腔镜解剖性切除周围型肺小结节的比率。

2.4 超声定位

术前经支气管镜下超声(endobronchial ultrasound EBUS)[31]定位GGO结节和术中超声[32]定位GGO结节是结合超声技术来进行的。EBUS是把支气管镜技术与超声技术相结合的设备，并且可以结合专用的吸引活检针，实现在实时超声引导下行经支气管针吸活检(TBNA)。EBUS-TBNA的主要适应证为肺癌患者淋巴结分期、肺内肿瘤的诊断、不明原因的肺门和(或)纵隔淋巴结肿大的诊断以及纵隔肿瘤的诊断。GGO结节的术中超声定位是术中待肺萎陷后，经超声影像确定GGO结节的所在位置，位置浅表且适合行楔形切除的GGO结节在VATS下楔形切除[33]，位置偏深不易行楔形切除的GGO结节可选择在VATS下肺段切除[34]或是肺叶切除。其优点是对肺萎陷良好的患者肺结节的定位较准确，而对肺萎陷不良(慢性阻塞性肺疾病、肺气肿)患者的定位效果则较差。

2.5 三维重建CT后处理

随着影像技术的发展，计算机图像导航技术在GGO结节诊断中的研究和应用越来越多。通过CT三维重建[35]下的GGO结节模型能为肺癌的诊断呈现一个更准确的整体框架。重建后的GGO结节不仅可以清晰显示病灶的整体轮廓(球形、椭球形或不规则分叶状)，也可以清晰描绘病灶与周边肺血管、细支气管及附近胸膜的关系。计算机图像导航技术的主要优点在于能够给术者提供在术野中不可见的周围结构之间比邻关系的精确信息，促进肿瘤的定位，同时便利微创手术的进程。

2.6 其他定位方法

其他的定位方法还有电磁导航支气管镜(electromagnetic navigation bronchoscope,ENB)[36]。ENB是以电磁定位技术为基础，结合计算机虚拟支气管镜与高分辨率螺旋CT的特点，实时引导定位，经支气管镜准确到达肺外周病灶或淋巴结获取标本，其实是融合了电磁技术与支气管镜技术。许林等[37]报道用生物胶在CT引导下注入病灶处形成硬结、姜庆军等[38]报道用5%琼脂混合硫酸钡粉末用于术前定位。

GGO结节以其独特的CT表现及其与肺部恶性病变的联系而迅速成为时下的研究热点。目前手术切除是具有恶性倾向GGO结节的治疗方法，在完整切除病灶组织的基础上越少切除正常肺组织对患者术后的快速康复[39]越有利。从最初的开胸手术到胸腔镜手术再到机器人辅助下微创手术[40]，对患者术后的快速康复有明显效果；从最初的全肺切除术到亚肺叶切除术，对保留患者的肺功能，特别是对保护有伴发其他肺部疾病患者的肺功能有十分重要的作用。对于年龄>65岁、长期吸烟、伴有慢性肺部疾病的患者，手术越微创越有利。GGO结节的精确定位对手术至关重要，当然手术方式的选择是根据手术中快速病理结果来确定的，对于良性病变、不典型腺瘤样增生、原位癌等类型病变，可以采取肺楔形切除术或者肺段切除术，而对于浸润性癌则需要行肺癌根治术。

每种定位方法均有其优缺点，常见的肺穿刺活检是微创诊断方法，目前国内应用其来进行GGO结节定位的报道不多，对直径<5 mm的纯GGO结节因其阴性率较高是不建议行肺穿刺活检的；亚甲蓝等染料定位虽显而易见，但是受时间限制较大，染料容易扩散，定位后需要尽早手术，应尽可能缩短定位与手术的时间间隔，间隔时间越短术中直视下显像才越清晰；Hook-wire与弹簧圈都是借助金属材料植入来实现定位的，各有利弊；术中超声定位需要肺良好的萎陷才能较好地定位，过多的气体残留会影响定位的准确率；术前EBUS主要适用于明确肺癌的淋巴结转移，对GGO结节定位的应用报道较少；ENB技术操作要求较高，目前应用有待普及；计算机图像导航技术目前临床应用也未普及，该技术需要配合虚拟现实来为手术者再现局部解剖层次，预计不久也将会广泛应用至临床；报道中未详细叙述的核素定位对结节良恶性判断有一定指导意义，但是费用较高，而且阴性率较高。GGO结节的精确定位，不仅可以为手术提供便利，还可以明显减少住院时间和住院费用[41]。

在临床实际工作中，GGO定位是复杂的过程，除了受肺结节自身特征影响外，定位者的因素影响也较大。不同文献中对需要定位的结节的特征描述各异，不同的操作者定位的结果也各异。目前认为临床上不仅要规范GGO结节定位的指征，同时也要规范定位的操作，这对患者的手术治疗是十分重要的。期待将来会有更多的循证医学证据，使GGO结节的诊治更加规范化，并充分考虑不同患者的需求，针对其自身情况制订具体的诊疗方案，实现个体化医疗和精准医疗。

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