皮肤黑色素瘤一线治疗研究进展

文博，谭谦

(东南大学 医学院，江苏 南京 210009)

皮肤黑色素瘤来源于黑色素细胞，具有高度的侵袭性，是世界范围内导致死亡人数最多的皮肤癌。2012年全球约有55 000人死于黑色素瘤，而这一数字正逐年上升[1]。皮肤黑色素瘤Ⅰ～Ⅳ期的5年生存率依次为97%(ⅠA期)、84%(ⅠB期)、68%、55%、17%[2]。皮肤黑色素瘤的病理类型主要有浅表扩散型、结节型、肢端雀斑样痣型、恶性雀斑样痣型。与欧美高加索人种不同的是，肢端雀斑样痣是我国最常见的黑色素瘤亚型。肢端型黑色素瘤通常在C-KIT基因和端粒酶逆转录酶(TERT)基因或其上游的启动子区域中有功能性突变。在所有部位中，肢端型黑色素瘤的特异性死亡率风险最高，为躯干黑色素瘤的1.5倍以上，而四肢和头颈部的特异性死亡风险仅为躯干黑色素瘤的0.6倍和0.9倍[3]。

过度接受紫外线照射是皮肤黑色素瘤的明确病因，间歇性的强烈阳光照射会增加躯干及四肢患黑色素瘤的风险，而慢性的阳光暴露会增加头颈及手臂患黑色素瘤的风险[4]。但肢端型黑色素瘤是个例外，紫外线暴露无法解释肢端型黑色素瘤的发生，其可能受外伤、黑痣反复破溃等其他非紫外线致癌机制影响更大。值得注意的是，仅有约15%的黑色素瘤来源于先天性痣，<1%来源于后天性痣，20.7%来源于外伤部位，大部分(44.2%)来源于正常皮肤[5]。下面作者就皮肤黑色素瘤的扩大切除及创面修复、区域淋巴结的外科治疗和非手术治疗的研究进展作一综述。

1 皮肤黑色素瘤扩大切除及创面修复研究进展

手术仍是黑色素瘤治疗的主要手段。在完成病理活检确诊黑色素瘤后应当行扩大切除术，扩大切除深度应该达到或包括深筋膜。NCCN指南(2018.V1)[6]推荐切除范围根据肿瘤的T分期决定：原位癌推荐切缘0.5～1.0 cm，浸润深度≤1 mm推荐切缘1 cm，浸润深度1.01～2.0 mm推荐切缘1～2 cm，浸润深度>2 mm推荐切缘2 cm。更宽的切缘对局部复发率、无病生存率(DFS)和总体生存期(OS)并无显著提升[7]。对巨大的原位癌或发生于面部、肢端等无法达到上述切缘要求的部位，应保证切除边缘组织病理学阴性。下面由不同解剖部位出发，就原发性皮肤黑色素瘤的切除与修复作分类综述。

1.1 四肢皮肤黑色素瘤

扩大切除后创面的修复是外科医生最为关注的问题。对于大部分患者，在皮肤松弛的部位如大腿、上臂或躯干，即使切缘2 cm，往往也能直接拉拢缝合。因此这些部位经常作为皮瓣的供区，用于头颈部和四肢创面的修复。而前臂或小腿的创面因为皮肤松弛度较差，通常在扩大切除后难以直接拉拢缝合，往往需要植皮。局部V-Y皮瓣在某些程度上可以替代皮肤移植，优点是与周围皮肤没有色差，缺点是前臂或小腿血供与头面部相比较差，局部皮瓣有坏死风险。包含深筋膜的筋膜皮瓣可以保护皮瓣血供，防止皮瓣坏死。拱顶石穿支岛状皮瓣不受前臂或小腿周径的影响，可以有效修复直径达6 cm左右的创面。一项系统评价包含了282例拱顶石穿支岛状皮瓣修复下肢缺损的病例，仅有2%发生皮瓣部分或完全坏死[8]。

1.1.1 手部皮肤黑色素瘤 手部黑色素瘤在切除时应当尽量保留肌腱周围组织，有利于植皮生长。对面积不大的创面，尽量使用全厚皮移植，因为能提供更好的外形，且术后挛缩发生率更低。当肌腱周围组织无法保留时，可以使用局部推进或旋转皮瓣覆盖创面。前臂桡动脉逆行岛状皮瓣需要离断桡动脉，创伤较大，且供区需要植皮。大腿或上臂外侧穿支皮瓣游离移植可以避免破坏前臂解剖结构，供区不用植皮，不过手术难度较高。

甲下型黑色素瘤是肢端雀斑样痣中最常见的亚型。在过去，一般认为甲下型黑色素瘤是截指术指征。但是有人提出，对早期病变可以仅行切除背侧部分第三节指骨的部分截指术；也有研究发现，局部切除与部分截指术的局部复发率并没有显著差异，且生存率更高[9]。不过这项研究中两组的肿瘤厚度配对并不严格，研究结果难以推广。截指水平通常是临床医生关心的问题。近端截指(掌指关节)和远端截指(近端或远端指间关节)的生存预后并没有明显差异[10]。远端截指能够尽可能地保留功能和形态，并为潜在的局部复发可能保留治疗空间，因此更为推荐。若远端截指后局部复发，再考虑行近端截指。甲下型黑色素瘤局部切除后的修复可以参考手外伤的修复原则。甲床切除后创面可以用全厚皮片植皮覆盖。对于深达骨膜的创面，从足趾提供带甲游离皮瓣可以很好地恢复手指形态。

1.1.2 足部皮肤黑色素瘤 足趾黑色素瘤治疗的金标准是跖趾关节截指术。足底的重建则有其特殊性。足底的软组织在行走和站立时要承担全身的压力和巨大的剪切力。足底区域可分为足跟及足中部承重区、足前部承重区和非承重区。位于非承重区的创面通常可以通过植皮或局部皮瓣覆盖。足底皮肤属于无毛皮肤，一项研究提出：从对侧足背取皮后分离出无毛真皮层覆盖创面，表皮则回植到供区，术后无毛真皮显示出良好的上皮化，供区预后也没有明显的并发症[11]。位于足前部或足跟部的创面可以通过足底内侧穿支蒂逆行岛状皮瓣修复，其移动度充足，且不用切断足底内侧动脉。对于巨大的足跟部缺损，可以采用小腿逆行岛状皮瓣如胫后动脉逆行皮瓣或腓肠神经营养血管逆行皮瓣。如果医疗条件允许，游离穿支皮瓣更为理想，不会改变小腿外形或破坏局部解剖结构，并且可以吻合神经，提供良好的感觉，有利于术后皮瓣的长期存活。

1.2 头面部皮肤黑色素瘤

头面部缺损的修复有独特特点：首先，皮肤移植因为和相邻组织差异明显，在面部修复中并不适用；其次，在设计皮瓣时应充分考虑对面部整体对称性的影响；其三，面部许多独特的结构有不可替代性，如头发、眉毛、眼睑、鼻翼、嘴唇和耳廓等，在修复时需要尽量重建。

2 区域淋巴结的外科治疗进展

在临床检查中发现可疑淋巴结后，应当行影像检查或穿刺活检，确定发生转移时，应当在术中完整清扫。对于尚未明确转移的区域淋巴结，治疗方式仍有争论。目前临床上最常用的预防性的选择性区域淋巴结清扫(ELND)，治疗效果值得商榷。首先，术后病理证实淋巴结阴性的患者，承受了本来可以避免的水肿或其他并发症。其次，ELND与观察组相比，OS没有显著差异[12]。这也间接回答了既往的一些疑问：对于淋巴结阴性患者，预防性ELND会不会破坏人体天然的保护屏障，影响患者生存率。从这个结果来看，答案应该是不会。

前哨淋巴结活检(SNB)是利用放射性核素或蓝色染料标记出肿瘤附近淋巴回流的首批淋巴结，并行切除活检的技术。SNB能提供重要的预后信息。相比于选择性淋巴清扫，SNB能缩小淋巴切除范围，减少术后水肿等相关并发症的发生。其诊断和治疗价值值得肯定。NCCN黑色素瘤诊疗指南(2018.V1)[6]建议：除肿瘤深度小于0.8 mm且无溃疡等进展因素的TⅠ期肿瘤外，都应考虑行SNB。MSLT-Ⅰ报告显示，与观察到淋巴转移情况出现再行治疗性淋巴清扫(TLND)相比，SNB联合CLND能提高患者的DFS，并为厚度>1.2 mm的黑色素瘤患者提供重要的预后信息[13]。

然而SLN阳性的患者，是否应行CLND还存在争议。这些争议主要集中在CLND是否必要，以及如果有必要，那么肿瘤负荷极小的微转移患者行CLND是否必要。

MSLT-Ⅱ研究发现，CLND能提高区域淋巴转移控制率，并提供重要的预后信息，然而并不增加患者的黑色素瘤特异性生存期(MSS)[14]。因此，有人提出SNB已经切除了最关键的淋巴转移部位，不必再行CLND清扫其余区域淋巴结，后续治疗应当以淋巴监测为主。NCCN黑色素瘤诊疗指南(2018.V1)[6]的最新更改，将积极的淋巴结监测和CLND并列，作为SLN阳性患者的区域淋巴结治疗方案，似乎是支持这一观点。

不过并列也意味着CLND仍然有其客观价值。首先，有研究报道，与观察组相比，SLND阳性患者行CLND能改善MSS，这种改善需要经过5年以上的随访才能发现[15]。其次，有研究发现，SLN阳性患者行CLND对残留的阳性非前哨淋巴结(NSLN)会有潜在的治疗作用，约20%的SLN阳性患者在CLND后发现NSLN阳性[16]。

微转移患者行CLND的必要性也存在争议。一项3期临床试验结果显示，SLN微转移的患者行CLND，与仅行淋巴结监测相比，生存率没有显著差异[17]。这可能是因为SLN微转移的肿瘤负荷对生存期的影响尚未明确。有研究发现，小于0.1 mm的SLN微转移灶对远期生存率没有影响，甚至建议可以将小于0.1 mm的SLN微转移视为阴性[18]。不过，也有研究发现，SLN微转移灶小于或等于0.2 mm的患者，5年和10年MSS相比于SLN阴性组显著降低[19]。

更精确的SLN转移的肿瘤负荷亚分类标准，或是更明确的NSLN阳性预测指标，或许可以更清晰地指导临床医生在淋巴结监测和CLND中作出正确选择。目前有几个因素可以预测NSLN阳性，如原发肿瘤特征和前哨淋巴结肿瘤负荷，最有效的肿瘤负荷参数是SLN转移的最大直径。一项多中心回顾性研究显示SLN微转移直径大于1 mm组NSN阳性率为26%，对于这一类患者，CLND的价值可能更高[20]。

区域淋巴结的清扫范围也是外科医生关心的问题。在头颈部及躯干，黑色素瘤淋巴转移的变异性较大，跳跃转移及双侧淋巴结转移都可能出现，因此推荐更广的清扫范围。一般认为，转移侵犯腮腺区时，应行保留面神经的腮腺切除术联合改良颈淋巴结清扫术或肩胛舌骨肌上淋巴结清扫术。如果侵犯了颈部淋巴结，那么无论在哪一水平，均应行保留副神经的改良颈部淋巴结清扫术。需要注意的是，头面部黑色素瘤也可能发生腋窝淋巴结转移。躯干部位的黑色素瘤容易发生双侧淋巴结转移，术前淋巴显像对区域淋巴治疗的意义更为重要。四肢黑色素瘤的淋巴转移变异相对较小。98%的上肢黑色素瘤区域淋巴结转移位于腋窝区，极少数位于锁骨上淋巴结。下肢情况稍微复杂，80%～90%位于腹股沟区，少数位于腘窝或盆腔内淋巴结。对于腹股沟区SLN阳性的患者，推荐行盆腔淋巴结清扫，特别是年老或大于1个阳性SLN的患者。有研究称Cloquet淋巴结状态可以预测盆腔淋巴结转移情况，这并不可靠，因为其并非下肢淋巴回流至盆腔淋巴结的唯一节点。

3 皮肤黑色素瘤非手术治疗研究进展

近年来，针对黑色素瘤的非手术治疗研究取得很多进展。靶向治疗和免疫治疗已经取代了传统细胞毒性药物化疗成为Ⅳ期患者的一线治疗方案。并且，NCCN指南(2018.V1)[6]推荐部分靶向治疗和免疫治疗作为区域淋巴结宏转移或大于1 mm的微转移的Ⅲ期黑色素瘤的术后辅助治疗。这些都为黑色素瘤治疗带来了新的希望。但是，耐药性的出现、不良事件(AEs)的发生等仍然是等待研究人员去攻克的难题。下面就皮肤黑色素瘤的干扰素(IFN)治疗、分子靶向治疗和免疫治疗研究进展进行综述。

3.1 IFN

IFN是一类具有多种生物活性的细胞因子。Ⅰ型IFN尤其是IFN-α，具有免疫调节、抗血管生成、抗增殖和促凋亡等功能，被广泛接受并用于手术切除后的ⅡB至Ⅲ期的黑色素瘤治疗。然而，关于IFN治疗仍有很多问题值得思考。

首先，其最适剂量和最佳疗程至今没有统一标准。目前治疗常用的标准给药方案是由两个阶段构成的，首先是术后4周内开始的高剂量IFN-α静脉给药阶段：2 000万U·(m2·d)-1，每周连续5 d，持续4周；其次是维持剂量的皮下给药阶段：1 000万U·(m2·d)-1，每周3 d，持续48周。但是，常用方案未必是最优方案。IFN-α减少复发并改善OS的作用值得肯定，然而，这个作用在不同的给药剂量和疗程中并没有显著差异[21]。

其次，IFN的毒性作用一直以来都困扰着医生。研究人员试图通过调整给药方案来减少AEs发生率或改善患者的生活质量，但没有达到预期的结果。4周的HDI静脉给药方案与观察组相比，5年无复发生存率和总体生存率没有差异，生活质量却显著降低[22]。这说明IFN疗效与疗程长度的相关性很大。间歇性高剂量静脉内IFN-α2b治疗基本保留了HDI治疗方案的疗效，还能显著降低AEs率，但无复发生存期(RFS)也显著低于标准HDI治疗组[23]。说明间歇给药并不能有效抑制肿瘤的复发，因此这个方案难以推广。

聚乙二醇(PEG)IFN-α2b是一种半衰期较长的IFN，可以改善Ⅲ期黑色素瘤患者RFS，但对DMFS和OS的影响尚缺乏证据支持。其治疗效果和毒性特征与HDI总体相似。虽然相比于IFN，接受PEG-IFN治疗的患者有较高百分比因毒性而停止治疗[24]，但其优势也十分明显：更长的半衰期使给药更加方便。

3.2 鼠类肉瘤滤过性毒菌致癌同源体B1抑制剂(BRAFi)

2015年癌症基因组图谱研究网络(TCGA network)基于4个最常见的黑色素瘤基因突变，定义了4个基因突变亚型：BRAF突变、RAS(N/H/K)突变、NF1突变和野生型突变(WT)。其中BRAF突变最常见。BRAFi(BRAFi)主要用于不可切除的Ⅲ期或Ⅳ期BRAF(V600)突变阳性黑色素瘤的治疗。这类药物在临床上表现出明显优于传统化疗药物的疗效。皮肤毒性是这类药物的特殊不良反应，其发生风险与用药时间相关，对皮肤不良事件有顾虑的患者，疗程小于12个月可减少其发生风险。

威罗菲尼(vemurafenib)为口服BRAFi，与达卡巴嗪相比，可以改善BRAF V600E阳性Ⅳ期黑色素瘤患者的中位生存期(13.3个月vs10.0个月)，且在较少见的BRAF V600K突变黑色素瘤中显示了相似的结果[25]。达拉非尼(dabrafenib)是另一种BRAFi，与vemurafenib疗效相似。BRAFi有显著优于传统化疗药物的抗肿瘤效果，曾引起医学界轰动，但大多数接受BRAFi单药治疗的患者在治疗后的6～8个月内发展出抗药性并且表现出疾病进展，耐药性的出现限制了它的推广，现在已经被BRAFi联合丝裂原活化蛋白激酶激酶抑制剂(MEKi)的方案替代。

3.3 BRAFi联合MEKi

BRAFi联合MEKi，可消除BRAF突变黑色素瘤临床前模型中MAPK通路的矛盾活化，延缓获得性药物抵抗。在威罗菲尼单药治疗时，含有细胞周期肿瘤基因标记物的黑色素瘤往往与更短的PFS相关，而联合治疗方案可以消除细胞周期肿瘤基因对PFS的不利影响[26]。联合治疗表现出更高的ORR、PFS、OS，且非黑色素瘤皮肤癌的发生率明显降低[27]。基于这些优势，NCCN指南[6]将vemurafenib联合cobimetinib和dabrafenib联合trametinib两种方案列为不可切除的Ⅲ期或Ⅳ期BRAF突变阳性黑色素瘤的一线治疗方案。其中dabrafenib联合trametinib方案还推荐作为Ⅲ期BRAF突变阳性患者术后辅助治疗。

3.4 细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4(CTLA-4)抗体

CTLA-4是作为免疫检查点起作用的蛋白受体，可向T细胞传递抑制信号，下调免疫应答。针对CTLA-4的拮抗性抗体易普利单抗(ipilimumab)能显著增加外周血效应T细胞的活化比率，增强体液免疫反应。还能减少调节性T细胞和骨髓来源的抑制细胞(MDSC)对免疫反应的抑制[28]。在与DTIC对照的Ⅲ期临床试验中，ipilimumab表现出接近1倍的5年生存率优势[29]。对于免疫反应的增强能力，说明其具有联合其他抗肿瘤药物发挥协同作用的潜力，同时也具有降低术后患者复发和转移风险的潜力。

正如最新研究显示，ipilimumab可以作为高风险Ⅲ期黑色素瘤术后的辅助治疗，与安慰剂相比，能显着改善完全切除术后的无复发生存率，总生存率和无远处转移生存率(RFS)[30]。因此，NCCN指南(2018.V1)[6]中，推荐大剂量ipilimumab(10 mg·kg-1)用于区域淋巴结宏转移或大于1 mm的微转移的Ⅲ期黑色素瘤的术后辅助治疗。

3.5 程序性死亡受体1(PD-1)抗体

pembrolizumab是获FDA批准上市的PD-1抗体，能增加肿瘤中T细胞。B细胞的浸润增加患者外周血CD8+效应记忆T细胞百分比。在单药治疗不可切除的晚期黑色素瘤患者的临床研究中：ORR为33%，中位生存期为23个月，3～4级AEs发生率为14%[31]。

pembrolizumab(每2周给药组和每3周给药组)与ipilimumab相比，在6个月无进展生存率(47.3%和46.4%vs26.5%)和3～5级AEs发生率(13.3%和10.1%vs19.9%)上均有显著优势，并且在长期随访中显示出OS延长[32]。对于ipilimumab、BRAFi或MEKi治疗后出现疾病进展的黑色素瘤患者，pembrolizumab也有一定的抗肿瘤效果，不过，没有观察到OS延长[33]。横向比较两结果说明，对于BRAF阴性的初治患者，直接予pembrolizumab能最大化患者生存时间，但从抗肿瘤效果上出发，先予以ipilimumab，等疾病进展后再予以pembrolizumab可能是最佳选择。

nivolumab是另一种被FDA批准用于治疗晚期黑色素瘤的PD-1抗体。其在各项抗肿瘤研究中表现出与pembrolizumab相似的效果。nivolumab与ipilimumab联合治疗也是目前治疗方向。与nivolumab或ipilimumab单药治疗相比，联合治疗在客观缓解率、无进展生存期和总体生存期等方面均展现出了显著优势，这一优势在肿瘤细胞程序性死亡配体1(PD-L1)阴性的患者中更为显著[34]。这说明对于PD-L1阴性患者，联合治疗应当作为首选方案。2018年NCCN推荐nivolumab用于Ⅲ期黑色素瘤术后首选的辅助免疫治疗。考虑到ipilimumab也可用于Ⅲ期术后辅助治疗，nivolumab联合ipilimumab应当对术后患者有一定疗效，但由此下结论还为时过早，因为对于术后患者，联合治疗方案更高的AEs发生率与疗效提高带来的收益孰轻孰重，尚需权衡。

预测PD-1抗体疗效的指标是近期研究热点。研究发现，肿瘤细胞或肿瘤相关免疫细胞的膜上更高的PD-L1表达水平、高表达的肿瘤负荷(TMB)、治疗期间白癜风的发生与更好的预后相关[35-37]。治疗前外周血淋巴细胞与单核细胞比例(LMR)，甚至肠道菌群的种类、数量及多样性，都会影响PD-1抗体的治疗效果[38-39]。

4 结 语

黑色素瘤是现代医学必须要攻克的难关之一，但是这个过程困难重重。首先，黑色素瘤可以发生在皮肤和黏膜的所有部位，侵袭性高，转移较早，这给外科医生的手术和术后重建带来了极大的挑战。其次，恶性肿瘤增殖、复发、转移、免疫逃逸等机制非常复杂，药物治疗往往只针对一种机制起效，即使联合治疗也不可能完全阻断肿瘤全部的致病机制。其三，肿瘤来源于正常细胞，与机体密不可分，目前还没有完全特异性靶向肿瘤组织的治疗方法，这也意味着任何治疗都伴随着正常组织的损伤，例如：顺铂能引起肠道、肾脏等组织发生大规模细胞焦亡，这种炎性细胞死亡在正常组织中能产生比凋亡更大的破坏[40]。即使是手术，往往也会对局部外形或功能带来不可逆的损伤。总的来说，目前人类在黑色素瘤的综合治疗领域取得了很多进步，皮肤扩张器技术、穿支皮瓣技术、显微手术技术、生物治疗、肿瘤疫苗、靶向治疗、免疫治疗等在临床试验中都显示出了一定的治疗效果，但是想要从治疗到治愈，还有很长的路要走。

[参考文献]

[1] FERLAY J,SOCRJOMATARAM I,DIKSHIT R,et al.Cancer incidence and mortality worldwide:sources,methods and major patterns in GLOBOCAN 2012[J].Int J Cancer,2015,136(5):E359-E386.

[2] AUBUCHON M M,BOLT L J,JANSSEN-HEIJNEN M L,et al.Epidemiology,management and survival outcomes of primary cutaneous melanoma:a ten-year overview[J].Acta Chir Belg,2017,117(1):29-35.

[3] GORDON D,HANSSON J,ELORANTA S,et al.Primary tumor sites in relation to ultraviolet radiation exposure and skin visibility correlate with survival in cutaneous melanoma[J].Int J Cancer,2017,141(7):1345-1354.

[4] STEVEN T C,ALAN C G,TSAO H.Update on the epidemiology of melanoma[J].Curr Dermatol Rep,2013,2(1):24-34.

[5] 高天文，孙东杰，李春英，等.中国西部两医院1 905例皮肤恶性肿瘤回顾分析[J].北京大学学报：医学版，2004，36：469-472.

[6] National Comprehensive Cancer Network.NCCN clinical practice guidelines in oncology:melanoma(version 1.2018)[DB/OL].http://www.nccn.org.

[7] LENS M B,NATHAN P,BATAILLE V.Excision margins for primary cutaneous melanoma:updated pooled analysis of randomized controlled trials[J].Arch Surg,2007,142(9):885-891.

[8] HUANG J,YU N,LONG X,et al.A systematic review of the keystone design perforator island flap in lower extremity defects[J].Medicine (Baltimore),2017,96(21):e6842.

[9] MOEHRLE M,METZGER S,SCHIPPERT W,et al.“Functional” surgery in subungual melanoma[J].Dermatol Surg,2003,29(4):366-374.

[10]PATTERSON R H,HELWIG E B.Subungual malignant melanoma:aclinical-pathologic study[J].Cancer,1980,46(9):2074-2087.

[11]WU L C,GOTTLIEB L J.Glabrous dermal grafting:a 12-year experience with the functional and aesthetic restoration of palmar and plantar skin defects[J].Plast Reconstr Surg,2005,116(6):1679-1685.

[12]CASCINELLI N,MORABITO A,SANTINAMI M,et al.Immediate or delayed dissection of regional nodes in patients with melanoma of the trunk:a randomised trial[J].Lancet,1998,351(9105):793-796.

[13]DONALD L M,JOHN F T,ALISTAIR J C,et al.Finaltrial report of sentinel-node biopsy versus nodal observation in melanoma[J].N Engl J Med,2014,370(7):599-609.

[14]FARIES M B,THOMPSON J F,COCHRAN A J,et al.Completiondissection or observation for sentinel-node metastasis in melanoma[J].N Engl J Med,2017,376(23):2211-2222.

[15]LEE D Y,LAU B J,HUYNH K T,et al.Impact of completion lymph node dissection on patients with positive sentinel lymph node biopsy in melanoma[J].J Am Coll Surg,2016,223(1):9-18.

[16]MADU M F,WOUTERS M W,AKKOOI A C.Sentinel node biopsy in melanoma:current controversies addressed[J].Eur J Surg Oncol,2017,43(3):517-533.

[17]LEITER U,STADLER R,MAUCH C,et al.Complete lymph node dissection versus no dissection in patients with sentinel lymph node biopsy positive melanoma(DeCOG-SLT):a multicentre,randomised,phase 3 trial[J].Lancet Oncol,2016,17(6):757-767.

[18]AKKOOI A C,WILT J H,VERHOEF C,et al.Clinical relevance of melanoma micrometastases(<0.1 mm) in sentinel nodes:are these nodes to be considered negative?[J].Ann Oncol,2006,17(10):1578-1585.

[19]SCHERI R P,ESSNER R,TURNER R R,et al.Isolated tumor cells in the sentinel node affect long-term prognosis of patients with melanoma[J].Ann Surg Oncol,2007,14(10):2861-2866.

[20]PLOEGF A P,AKKOOI A C,HAYDU L E,et al.The prognostic significance of sentinel node tumour burden in melanoma patients:an international,multicenter study of 1539 sentinel node-positive melanoma patients[J].Eur J Cancer,2014,50(1):111-120.

[21]IVES N J,SUCIU S,EGGERMONT A M M,et al.Adjuvant interferon-α for the treatment of high-risk melanoma:an individual patient data meta-analysis[J].Eur J Cancer,2017,82:171-183.

[22]AGARWALA S S,LEE S J,YIP W,et al.PhaseⅢ randomized study of 4 weeks of high-dose interferon-α-2b in stage T2bNO,T3a-bNO,T4a-bNO,and T1-4N1a-2a(microscopic) melanoma:atrial of the eastern cooperative oncology group-americancollege of radiology imaging network cancer research group(E1697)[J].J Clin Oncol,2017,35(8):885-892.

[23]MOHR P,HAUSCHILD A,TREFZER U,et al.Intermittenthigh-dose intravenous interferon alfa-2b for adjuvant treatment of stage Ⅲ melanoma:final analysis of a randomized phase Ⅲ dermatologic cooperative oncology group trial[J].J Clin Oncol,2015,33(34):4077-4084.

[24]EIGENTLER T K,GUTZMER R,HAUSCHILD A,et al.Adjuvant treatment with pegylated interferon α-2a versus low-dose interferon α-2a in patients with high-risk melanoma:a randomized phase Ⅲ DeCOG trial[J].Ann Oncol,2016,27(8):1625-1632.

[25]McARTHUR G A,CHAPMAN P B,ROBERT C,et al.Safety and efficacy of vemurafenib in BRAF(V600E) and BRAF(V600K) mutation-positive melanoma (BRIM-3):extended follow-up of a phase 3,randomised,open-label study[J].Lancet Oncol,2014,15(3):323-332.

[26]WONGCHENKO M J,MCARTHUR G A,DRENO B,et al.Geneexpression profiling in BRAF-mutated melanoma reveals patient subgroups with poor outcomes to vemurafenib that may be overcome by cobimetinib plus vemurafenib[J].Clin Cancer Res,2017,23(17):5238-5245.

[27]ABDEL R O,ELHALAWANI H,AHMED H.Doublet BRAF/MEK inhibition versus single-agent BRAF inhibition in the management of BRAF-mutant advanced melanoma,biological rationale and meta-analysis of published data[J].Clin Transl Oncol,2016,18(8):848-858.

[28]COANA Y P,WOLODARSKI M,POSCHKE I,et al.Ipilimumab treatment decreases monocytic MDSCs and increases CD8

effector memory T cells in long-term survivors with advanced melanoma[J].Oncotarget,2017,8(13):21539-21553.

[29]MAIO M,GROB J J,AAMDAL S,et al.Five-year survival rates for treatment-naive patients with advanced melanoma who received ipilimumab plus dacarbazine in a phase Ⅲ trial[J].J Clin Oncol,2015,33(10):1191-1196.

[30]EGGERMONT A M,CHIARION S V,GROB J J,et al.Prolongedsurvival in stage Ⅲ melanoma with ipilimumab adjuvant therapy[J].N Engl J Med,2016,375(19):1845-1855.

[31]RIBAS A,HAMID O,DAUD A,et al.Association of pembrolizumab with tumor response and survival among patients with advanced melanoma[J].JAMA,2016,315(15):1600-1609.

[32]SCHACHTER J,RIBAS A,LONG G V,et al.Pembrolizumab versus ipilimumab for advanced melanoma:final overall survival results of a multicentre,randomised,open-label phase 3 study (KEYNOTE-006)[J].Lancet,2017,390(10105):1853-1862.

[33]HAMID O,PUZANOV I,DUMMER R,et al.Final analysis of a randomised trial comparing pembrolizumab versus investigator-choice chemotherapy for ipilimumab-refractory advanced melanoma[J].Eur J Cancer,2017,86:37-45.

[34]LARKIN J,CHIARION S V,GONZALEZ R,et al.Combinednivolumab and ipilimumab or monotherapyin untreated melanoma[J].N Engl J Med,2015,373(1):23-34.

[35]DAUD A I,WOLCHOK J D,ROBERT C,et al.Programmeddeath-ligand 1 expression and response to the anti-programmed death 1 antibody pembrolizumab in melanoma[J].J Clin Oncol,2016,34(34):4102-4109.

[36]GOODMAN A M,KATO S,BAZHENOVA L.Tumormutational burden as an independent predictor of response to immunotherapy in diverse cancers[J].Mol Cancer Ther,2017,16(11):2598-2608.

[37]HUA C,BOUSSEMART L,MATEUS C,et al.Association of vitiligowith tumor response in patients with metastatic melanoma treated with pembrolizumab[J].JAMA Dermatol,2016,152(1):45-51.

[38]FAILING J J,YAN Y,PORRATA L F,et al.Lymphocyte-to-monocyte ratio is associated with survival in pembrolizumab-treated metastatic melanoma patients[J].Melanoma Res,2017,27(6):596-600.

[39]GOPALAKRISHNAN V,SPENCER C N,NEZI L,et al.Gutmicrobiome modulates response to anti-PD-1 immunotherapy in melanoma patients[J].Science,2018,359(6371):97-103.

[40]WANG Y,GAO W,SHI X,et al.Chemotherapy drugs induce pyroptosis through caspase-3 cleavage of a gasdermin[J].Nature,2017,547(7661):99-103.