音乐强迫性障碍一例报道

吴振国，路月英，王金成，赵冉然，王育梅

(1.河北医科大学第一医院 精神卫生科，河北 石家庄 050000； 2.华北理工大学研究生院，河北 唐山 063000)

强迫性障碍临床表现为反复出现强迫观念和强迫动作，患者明知不必要，但无法控制自己，常和反强迫同时存在，使其感到极度痛苦但难以摆脱。音乐强迫性障碍以脑中不断重现音乐片段为主要特征，是强迫性障碍的亚型之一，临床上较罕见，国外文献报道已达近百例，但国内文献目前尚未见报道。作者报告1例音乐强迫性障碍，结合文献，总结音乐强迫性障碍的临床特点、诊断、鉴别诊断及治疗管理方案，以期引起精神科医生对其的识别和重视。

1 病例简介

患者，男，26岁，已婚，工人，因“脑子里反复出现歌声14年，加重2个月”于2016年9月25日至河北医科大学第一医院精神科门诊就诊。14年前，患者出现想听歌的时候脑子里就会有歌星唱歌的声音，听后感觉心情愉快。之后患者逐渐出现不想听歌的时候脑子里也有唱歌的声音，歌声反复出现，不受自己控制。现在，患者在觉醒状态下脑子里的歌声几乎持续存在，所唱的歌都是自己所熟知的，歌声随时变化、不固定。患者想要靠自己意志去控制这些歌声，发现根本无法控制，甚至越控制越严重。当脑子里开始出现唱歌声音时，患者会感觉烦躁不安、焦虑、心情不好。由于歌声的干扰，患者感觉脑子变笨、反应迟钝、健忘、注意力不能集中、不愿与人交往，称与他人交流时跟不上节奏，严重影响正常工作、学习和生活，患者感觉非常痛苦，曾有不想活的想法，但无具体行为。近两个月来，患者病情加重，脑中仍旧反复唱歌，有时还会出现暴力、色情的镜头。患者脑中色情镜头的出现是在看过色情影片之后，这些镜头偶尔出现，不受控制，出现的频率和时间日渐增多，最多时每天出现4～5次，累计时间不超过1 h。这些镜头出现时患者感到紧张、心烦甚至心慌、出汗。患者曾在北京永安医院诊断为“伪幻听”，给予氟哌啶醇治疗，效果不佳；在北京大学第六医院就诊，诊断不详，给予帕罗西汀治疗，效果不佳；在北京华大医院诊断为“强迫抑郁症”，具体用药不详；在邢台某医院诊断为“强迫症”，先后服用阿立哌唑、利培酮、氟伏沙明、奥氮平、氯米帕明、舍曲林、氟西汀、帕罗西汀。这些药物都是刚开始服用时有效，脑子里唱歌的声音会减少，继续服药后病情又恢复到服药前水平。

既往有“慢性乙型病毒性肝炎”病史13年，目前口服“恩替卡韦片”治疗，病情较稳定。

个人史无特殊，否认精神疾病家族史及类似病史。体格检查正常；精神检查：意识清楚，接触好，言谈切题，强迫观念，脑子里反复出现唱歌的声音和暴力色情镜头，自己努力控制不但无效果，反而出现更多，情绪低落、焦虑，自知力存在；心电图、胸片、头颅CT正常；尿常规、大便常规正常，血常规、甲功五项、生化全项、贫血三项、激素四项大致正常，乙肝六项提示乙肝表面抗原+、乙肝核心抗体+、乙肝大蛋白+；汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分43分，汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分33分，耶鲁布朗强迫量表(Y-BOCS)评分18分。诊断：强迫性障碍。给予药物治疗联合认知行为治疗(每周1次，每次50 min，进行行为训练和认知重构)。住院43 d后好转出院。住院期间患者脑子里唱歌及暴力、色情镜头出现的情况改善不明显，但当这些声音和镜头出现的时候患者学会不再去控制它们，而是转移注意力去做事情。现在患者能带着症状坚持看书、运动、做手工，心烦、焦虑的症状也有所好转。出院前HAMD评分7分，HAMA评分5分，Y-BOCS评分13分。用药过程：入院后第1天给予氟伏沙明片300 mg，持续服用15 d，第16天加量至350 mg，直至出院；入院后第1天给予阿立哌唑片5 mg，持续15 d，第16天加量至10 mg，服用至第27天时停药；入院后第27天给予帕利哌酮缓释片3 mg，服用3 d后加量至6 mg,直至出院。

2 讨 论

该患者脑子里出现反复唱歌，歌声来源于大脑内部，不同于言语性幻听中的音乐幻觉。音乐幻觉来源于外部世界，是通过感官获得的，体验逼真[1]；该患者的症状不同于假性幻听，假性幻听不被厌恶，没有强迫性[2]；该患者症状也不同于音乐回忆，音乐回忆是指作曲家或音乐爱好者沉浸在音乐思考和创作中，反复听或回忆一首特定的歌或其中的一部分，并有愉快的体验。结合国内外文献报道，该患者的症状可归为音乐强迫，音乐强迫是在侵入性音乐意象(instructive musicual imagery, IMI)的基础上提出来的，其在《精神疾病诊断与统计手册》第5版[DSM-5(美国精神病学年会，2013)]中未被提到。IMI以脑中不断重现音乐片段为主要特征，每段15～30 s[3]。音乐通常给人愉悦的感受，但这种音乐片段却对个体造成痛苦[3]。通常患者不存在耳部或神经系统的病变。IMI也称为耳虫或不自主音乐意象[4]。音乐强迫是指IMI的片段符合了强迫症发作的标准，这种强迫意象是经常性的、持续的、侵入性的、无目的、耗时的(每天超过1 h)，并导致痛苦和功能障碍，且这种症状不是指固定的音乐片段[5-6]。患者脑中偶尔出现暴力、色情的镜头，未达到强迫性表象的标准，强迫性表象是指脑子里反复出现的、难以控制的、没有意义的、类似的景象[7]。

大多数研究认为音乐强迫是罕见的[8-9]，目前还没有音乐强迫的流行病学调查。Taylor等[6]汇总了2014年5月1日之前国内外音乐强迫的病例，共计96例。之后Aneja等[10]又新报道了1例。总结这些病例报告可发现：(1)音乐强迫重复的内容都是患者过去或最近听到过的一首或多首歌曲，歌曲类型随着时间的推移而改变，多数是流行歌曲。有的患者听到的歌曲具有特殊意义，如一个痴迷于自己工作的音乐家，他所强迫的音乐为他自己作曲或演奏过的。(2)音乐强迫持续的时间从几个月到几年不等，音乐强迫在觉醒状态下几乎持续存在，也可呈间歇性。(3)音乐强迫使患者感到恐惧，常回避与音乐有关的刺激或情景，严重时产生与音乐强迫相关的行为。如对铃声强迫的患者，竭尽全力避免接触铃声，把手机调整为静音或振动的方式，甚至要求别人也这样做，并戴着耳塞，避免听到手机的铃声。(4)大多数音乐强迫的产生是有原因的，大部分铃音强迫症患者发病前喜欢花费大量时间听音乐，每天总是花费2～3 h反复下载并改变他的手机铃声；部分患者音乐强迫的产生和生活事件有关，如有患者在其妻子去世后不久，脑中反复出现葬礼挽歌。(5)大多数患者在过去或当前并存强迫症的其他症状，包括反复清洗、检查等，有患者会出现口语、诗歌的侵入性回忆，一些患者具有强迫性人格障碍的特点，部分患者合并焦虑障碍、心境障碍、抽动障碍等。

音乐强迫性障碍的治疗管理主要包括四个方面：(1)药物治疗：抗强迫药物如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)和氯米帕明治疗音乐强迫与一般强迫症疗效无异，也有研究表明氯米帕明对音乐强迫治疗效果较好[10]；利培酮、氯氮平、氟哌啶醇等药物可以有效治疗音乐幻觉和言语性幻听的精神分裂症[11]，但单独使用治疗音乐强迫是无效的。(2)认知行为治疗：改善患者不合理的观念，重建认知结构，减少抑制音乐强迫的无效努力，减轻痛苦，因为当患者试图去抑制这些症状时，其出现的频率反而增加[12-13]。(3)转移注意力：鼓励患者去唱另一首不带有“强迫属性”的歌曲，或参与一项需要记忆的工作和活动[14]。(4)行为治疗：暴露与反应阻止法也有治疗有效的个案报告[4]。该患者药物治疗效果不佳，但通过认知重建和行为训练，患者对音乐强迫的抑制行为减少，开始带着歌声做事情，抑郁焦虑程度较前减轻。

音乐强迫性障碍较罕见，与音乐幻觉、假性幻觉和音乐回忆有相似性，难以识别，常被误诊为精神病性症状，导致治疗的不合理。精神科医生在临床工作中须注意对音乐强迫性障碍的识别，以免误诊、误治。

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